高视回顾玻切手术治疗DR应注意的问题
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讲者：山东中医院王兴荣教授
糖尿病视网膜病变危害
最常见的糖尿病慢性并发症
对视功能的损害难以逆转
WHO—三大主要致盲原因之一
糖尿病视网膜病变患病率
?DR国内外报道患病率50%
?患病率与糖尿病病程
5年20~25%1型10年内少见
10年50~70%PDR20年50%
15年后95%2型20年10~15%
我国DR特点
?病情重并发症多
?增殖期多常错过最佳治疗期
?视力损害重多伴有黄斑水肿
糖尿病视网膜病变诊断要点
1病史糖尿病诊断确立1型糖尿病史常超过5年
2眼底表现视网膜微血管瘤为起始体征的多种视网膜血管性异常出血、硬性渗出、棉毛斑、血管闭塞、新生血管形成
3早期微血管改变晚期大血管受累
4双眼改变基本对称
糖尿病性黄斑水肿
?定义：视网膜增厚位于黄斑中心一个视盘直径范围内
?糖尿病黄斑水肿国际分型
无明显黄斑水肿后极部无R增厚或硬性渗出
轻度改变远离中心凹
存在明显黄斑水肿中度接近但未累及中心凹
重度累及中心凹
ETDRS有临床意义黄斑水肿
糖尿病性黄斑水肿（ＤＭＥ）
有临床意义的ＤＭＥ
?黄斑中心凹视网膜增厚＜５００μｍ
?硬性渗出位于黄斑中心凹５００μｍ之内，合并周围视网膜增厚
?视网膜增厚的范围大于１ＰＤ，且部分位于距距黄斑中心凹１ＰＤ内
糖尿病视网膜病变的治疗
?全身治疗血糖控制
降低血清胆固醇及甘油三酯
?药物治疗
?光凝治疗局灶性光凝
局部光凝
全视网膜光凝
?冷冻治疗
?玻璃体手术
掌握玻切治疗DR的适应症
1严重不吸收的玻璃体出血
2黄斑前玻璃体出血
3严重的活动性纤维血管增生
4牵引性黄斑脱离
5合并有牵引和裂孔的视网膜脱离
6伴有黄斑前牵引的黄斑水肿
7前部玻璃体纤维血管增生
8伴有屈光间质混浊的虹膜新生血管
9出血性青光眼
严重不吸收的玻璃体积血
Ⅰ型DM应早做玻切最好3个月内勿早于1个月
Ⅱ型DM应根据病情选择手术时机
积血的多少
视网膜病变情况
出血的频率
对侧眼的视力
术前应注意的问题
1对患者健康情况进行仔细全面地评估
血糖控制6.2mmol/L-8.2mmol/L最重要
注意糖化血红蛋白值控制目标推荐以下7%
6.5%更有益控制血脂血压
需要肾透析的患者常在透析间隙安排手术
2了解患者是否进行过眼底激光治疗最好激光治疗后一个月再手术
3是否停用抗凝药物
4术前选择性应用抗新生血管因子药物
优点新生血管闭塞
减少术中出血共识黄斑水肿
多次重复使用替代PRP
缺点纤维瘢痕组织收缩
牵拉视网膜脱离
药物注射后1周左右行玻切手术治疗
5眼部检查注意虹膜表面新生血管
6视功能检查B超
手术选择
l传统20G手术
l微创手术23G
25G
27G
高速玻切
20G0.89mm
23G0.72mm
25G0.5mm
27G超微创的特性0.4mm安静的手术
切割口设计比25G宽
0.mm2vs0.mm2
DR玻切增殖膜切除操作技巧
?高速切割头切除
?剪刀分割分层剪除孤立切除
?双手操作
?寻找后皮质与视网膜间空隙
?根据增殖膜生长方式切除
G－TSV用于PDR
?适应证选择正确：
简化手术操作，缩短手术时间，减少创伤减少并发症
?对患者：损伤轻，痛苦小，恢复快
?适应面增宽，激光、眼内器械均匹配
术中应注意的问题
1晶状体的处理
保留晶体
摘除晶体
（1）晶体混浊妨碍了手术
(2)晶体混浊术后视力不提高
(3)术中损伤晶体
(4)估计术后出现前部玻璃体纤维血管增生
(5)牵引网脱波及周边部
2是否植入人工晶体
植入IOL
3术中瞳孔不易散大
4术中易反复出血
5眼内填充物的选择
硅油
惰性气体
6尽量避免医源性裂孔
7术中广泛视网膜光凝
术后并发症处理应注意的问题
1玻璃体出血
微量出血
轻度玻璃体混浊
严重再出血—眼底看不清
各占三分之一
2眼内纤维蛋白形成
血-视网膜屏障破坏前房玻璃体腔内形成大量纤维蛋白—纤维蛋白样综合征
3角膜上皮剥脱持续缺损甚至形成角膜溃疡
DM患者的角膜上皮基底膜处于亚健康状态
DM患者角膜内神经纤维减少---角膜知觉减退
4视网膜脱离
5硅油乳化
6高眼压
7虹膜红变及新生血管性青光眼
8注意观察并处理慢性葡萄膜炎反应
9低眼压及眼球萎缩
最严重的并发症视网膜未复位术后出血及炎症反应重
10术后光感突然消失
多发生与严重的56期患者由于本身条件和手术刺激导致血管痉挛发生视网膜动脉闭塞使视力突然消失
糖尿病视网膜病变玻切术研究
严重玻璃体出血
术后两年早期玻切组25%视力≥0.5
延期玻切组15%
视力≥0.05a重度新生血管和纤维增殖
b纤维增殖和中度玻璃体积血
c中度新生血管、重度纤维增殖和中度玻璃体积血4年随访
早期手术44%视力≥0.5
观察组28%
小结
玻切治疗DR
1掌握手术适应症
2完善术前检查
3采用微创手术掌握玻切技巧
4重视并处理好术后并发症
5做好随访和宣教
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