糖尿病视网膜病变参考糖尿病视网膜病变
ADA指南中条文：
11.13优化血糖控制以降低视网膜病变的风险或延缓其进展。A
11.14优化血压和血脂控制以降低视网膜病变的风险或延缓其进展。A
DR的早期诊断、早期治疗可显著减少失明的风险，因此必须积极开展DR筛查。一、筛查共识推荐内分泌科医师采用免散瞳眼底摄片筛查DR，同时建议内分泌科医师和有经验的眼科医师共同阅片。但是应当指出，免散瞳眼底摄片不能完全替代全面的眼科检查，譬如无法有效筛查DME（糖尿病性黄斑水肿）。若出现严重的DME或中度非增生期以上的DR征象，建议在眼科医师处行光学相干断层成像和荧光素眼底血管造影检查，必要时行眼底超声检查。部分糖尿病患者瞳孔过小和（或）患有白内障时，免散瞳眼底照片的拍摄质量常不达标，这时应转诊至眼科进一步检查明确眼底情况。我国建议青春期前诊断的1型糖尿病在12岁后开始检查眼底，青春期后诊断1型糖尿病的患者建议在病程5年内，必须进行第一次DR筛查。2型糖尿病患者则建议在确诊后尽快进行首次全面的眼科检查。糖尿病患者妊娠期间视网膜病变有发生发展的风险，应于计划妊娠和妊娠早期进行全面眼科检查。特别指出，妊娠期确诊糖尿病的患者发生DR的风险不增高，因此孕期不需要进行眼底检查。另外，DR和糖尿病肾病密切相关，2型糖尿病诊断糖尿病肾病时需参考是否伴发DR，因此2型糖尿病伴发微量白蛋白尿或肾小球滤过率下降者需检查有无DR。1型糖尿病患者开始筛查DR后建议至少每年复查一次，2型糖尿病无DR者推荐每1~2年检查一次。若已出现DR，应缩短随访间隔时间。轻度NPDR（非增生型）患者每年一次，中度NPDR患者每3-6个月一次，重度NPDR患者及PDR患者应每3个月一次。糖尿病患者在妊娠后建议在妊娠各期和产后1年内监测视网膜病变程度的变化。如果DR持续进展，应该交由眼科医师给予更频繁的随访和相应处理。如果DR初筛时患者的眼底大致正常，可建议患者控制血糖，在基层卫生机构定期随访，复查眼底。如果基层卫生机构不具备筛查能力或患者的眼底筛查为阳性，就应将患者转诊到二级及医院进行诊治；对于眼科资源匮乏或复杂疑难病例或紧急病例，应该转诊到眼底病诊医院医院。医院明确了诊断并确定治疗方案且血糖控制比较稳定时，暂不需要激光或手术治疗；DR治疗后恢复期，病情已得到稳定控制的患者，应转至基层医疗卫生机构医院内科或内分泌科进行定期随诊。当糖尿病患者病情加重，出现急性并发症，需要胰岛素治疗等情况时，应将患者医院内科或内分泌科进行诊治。ADA指南：11.15成人1型糖尿病患者在糖尿病发病后的5年内，应该接受眼科医师或验光师散瞳后综合性眼检查。B
11.型糖尿病患者确诊后应该接受眼科医师或验光师散瞳后综合性眼检查。B
11.17如果每年进行一次或多次眼科检查没有视网膜病变的证据，并且血糖控制良好，则可考虑每1-2年进行一次检查。如果存在任何程度的糖尿病性视网膜病变，则应该由眼科医生或验光师至少每年进行散瞳视网膜检查。如果视网膜病变进展或视力受到威胁，则需要增加检查的频率。B
11.18使用验证的眼科医师或验光师通过远程阅片视网膜摄影远程医学程序，并在有指征时及时转诊进行全面的眼科检查，可以是糖尿病视网膜病变的合适筛选策略。B
11.19计划怀孕或已经怀孕的1型或2型糖尿病的妇女应咨询糖尿病视网膜病变发生和/或进展风险。B
11.20在1型或2型糖尿病患者，眼科检查应在妊娠前或妊娠早期（前三个月）进行，随后每3个月和产后1年监测患者的视网膜病变程度。B
二、DR的临床表现、诊断及分期DR主要临床表现为：DME（糖尿病性黄斑水肿），蓝色箭头为渗出，红色箭头为出血。Ⅰ出现微血管瘤和小出血点
Ⅱ出现黄白色硬性渗出及出血斑Ⅲ出现棉绒斑和出血斑
增殖型
Ⅳ出现新生血管或玻璃体积血
Ⅴ出现新生血管和纤维增殖
Ⅵ出现新生血管和纤维增殖并发视网膜脱离
包括黄斑区域弥漫性或局灶性的血管渗漏，其常由渗出性改变导致，包括脂蛋白渗漏（硬性渗出）、血液（点状出血等）；进展性血管病变，包括微血管瘤、视网膜内出血、血管迂曲和血管畸形，最终导致异常毛细血管生成；视网膜毛细血管闭塞，荧光造影常显示无灌注，是公认的潜在致盲并发症，且缺乏有效的治疗手段。三、治疗：
1、控制血糖
2、控制血压：ACEI（依那普利等）、ARB（氯沙坦、坎地沙坦等）
3、控制血脂
4、改善微循环：羟苯磺酸钙（阿司匹林治疗对DR的发病及进展无明显影响。）
5、中医中药：芪明颗粒、复方丹参滴丸、银杏叶片和复方血栓通胶囊等。
6、眼科治疗：DME的治疗方法包括激光治疗、抗血管内皮生长因子治疗和糖皮质激素治疗。
7、妊娠合并DR的治疗：对于女性糖尿病患者，妊娠会加速DR的发生和发展，激光光凝术可用于治疗孕期重度NPDR和PDR。
ADA指南：11.21有任何程度黄斑水肿、严重非增殖性糖尿病视网膜病变（增殖性糖尿病视网膜病变的前兆NPDR）或任何增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）的患者，应该立即转诊给有处理和治疗糖尿病视网膜病变丰富经验的眼科医师。A11.22高危增殖性糖尿病视网膜病变和部分严重非增殖性糖尿病视网膜病变的患者，传统的标准治疗、全视网膜激光光凝治疗可以降低失明的危险。A11.23玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）雷尼珠单抗治疗非劣于传统的全视网膜激光光凝治疗，对增值性糖尿病视网膜病变也有指征，以减少失明的风险。A11.24玻璃体内注射抗血管内皮生长因子可用于中心型糖尿病性黄斑水肿，该病灶位于中心凹下方，可能威胁阅读视力。A11.25由于阿司匹林不增加视网膜出血的风险，视网膜病变的存在不是用于心脏保护的阿司匹林治疗的禁忌证。A王博士医赞赏
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