西京糖尿病视网膜病变防治问答二
什么是糖尿病黄斑病变，怎么分型？
糖尿病引起的视网膜黄斑受损即为糖尿病黄斑病变。黄斑在视轴上，是视觉最敏锐的部位，因此，黄斑一旦受损发生病变，患者的中心视力会明显下降。NPDR和PDR都可伴随黄斑病变。分为黄斑缺血和黄斑水肿两种类型。黄斑缺血是供给黄斑区的毛细血管闭锁，一般黄斑缺血常与水肿相连。
图3正常人眼底图（左图为眼底照片，右图为黄斑组织切片）
黄斑水肿是糖尿病患者视力下降最常见的原因。黄斑水肿有可能与DR的分级并无太大关系，非增殖期和增殖期均可伴有黄斑水肿。如果增殖期的患者无黄斑水肿，可有较好的中心视力，因此，不能因中心视力好而错失对DR早期诊治的机会。通过临床检查，糖尿病黄斑水肿（DME）分型如下。
糖尿病黄斑水肿国际分型
糖尿病黄斑水肿
临床表现
无明显DME
后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出
轻度DME
后极部有部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心
中度DME
视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心
重度DME
视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心
注：DME：糖尿病黄斑水肿
9得了糖尿病为什么要到眼科定期检查？多久检查一次比较合适？筛查糖尿病视网膜病变是良好的临床措施和有效的健康保护，其重要性在于患者可以及时接受有效的治疗。及时的激光治疗可以预防一半的增殖性糖尿病视网膜病变患者视力严重下降，50%~70%的渗出性黄斑病变患者视力下降。因为增殖性糖尿病视网膜病变最开始并无症状，而要预防严重视力下降就必须明确诊断。内科医师、眼科高年资住院医师诊断增殖性糖尿病视网膜病变的概率仅为49%，眼科专家或眼底病专科医师确诊率可达96%，受过良好专业训练的眼底病医师使用眼底镜可以极大地提高增殖性糖尿病视网膜病变的确诊率。
糖尿病患者以及全科医师需要了解的原则是，糖尿病有眼部并发症，可能会使视力下降乃至失明，及早发现和治疗可避免视力下降；眼科保健需定期进行，良好地控制全身病有助于降低糖尿病视网膜病变的发生率。因此，及时发现并发症，并转诊到糖尿病视网膜病变筛查中心是非常必要的。美国糖尿病视网膜病变防治指南建议如下：
美国糖尿病视网膜病变防治指南建议
糖尿病类型
建议首次检查时间
常规随诊时间（或遵医嘱）*
1型
发病后3~5年
每年1次
2型
确诊时
每年1次
糖尿病患者发生妊娠
妊娠前及妊娠头3个月早期
轻中度：每3~12月
重度或增殖性：每1~3月
*如果发现眼底异常表现有可能需要缩短随访时间。
美国糖尿病黄斑水肿防治指南建议
病变严重程度
有无黄斑水肿
随访期（月）（或遵医嘱）
无或轻度NPDR
无
12
轻至中度NPDR
无
有
6～12
2～4
重度NPDR
无
有
2～4
2～4
PDR
无
有
2～4
2～4
退化或不活跃的PDR
无
有
6～12
2～4
注：NPDR：非增殖性糖尿病视网膜病变；PDR：增殖性糖尿病视网膜病变
简单讲，一旦确诊糖尿病，就应尽快到眼科检查眼睛，而且还应长期随访。一般而言，如果眼部检查没有明显病变，应每隔6～12个月左右复查一次；如果眼底已有出血、水肿和渗出等视网膜病变，随访间隔就要缩短至2～3个月；激光治疗视网膜病变后一般要在1～2个月后复查；接受玻璃体视网膜手术的患者，早期复查的频率还应增加。如果只是在潜在的病变发作引起视力下降时才就诊，也许会错过最佳治疗时机，造成无法弥补的损失。
总之，糖尿病眼病双眼不对称性和可无症状性均已得到共识。增殖性糖尿病视网膜病变也能有良好的视力，与治疗糖尿病视网膜病变并行的预防失明的唯一重要方法就是每个糖尿病患者定期进行眼底检查，以确定视网膜病变进展程度。
10糖尿病眼病的检查方法有哪些？1)常规眼科检查：对于需要到眼科就诊的糖尿病患者，除了需要检查视力和眼压和眼前节之外，如无禁忌症，应该散瞳详细检查眼底。
2)验光：检测患者最佳矫正视力，明确屈光状态。
3)眼底照相：观察病变形态和特征，为之后的随访建立记录，在随访过程中对比前后变化，以便了解病变的发展。最好散瞳后进行拍照，如有散瞳禁忌症，目前有免散瞳眼底照相机可以进行拍照。
4)荧光血管造影（FFA）：是目前确诊糖尿病视网膜病变的金标准，也是指导激光治疗的重要手段。排除心、脑、肾等器官病变后注射造影剂进行检查。
5)光学相干断层扫描（OCT）：定性及定量检查黄斑水肿，观察随访病情变化，指导治疗。
6)眼部A/B超：眼部出现白内障、或玻璃体出血眼底无法窥清时行眼部B超以明确出血情况，以及是否出现牵拉性视网膜脱离，以便确认是否行玻璃体视网膜手术治疗。
7)视觉电生理检查：为了解视功能的损害程度，视网膜电图可以客观评价视网膜的功能，振荡电位可以评估视网膜血管功能，通过视觉诱发电位评价视神经的功能。
8)其他：如视野、对比敏感度等等。
11为什么要散瞳检查眼睛？为什么检查完后视力下降了？检查后需要注意些什么？我们已经知道，早期发现和及时治疗对防止糖尿病患者视功能丧失的重要性；而很多病变多从周边部开始，小瞳状态下只能看到眼底很少的一部分，往往漏诊严重的病变，错失治疗的良机。同样，没有散瞳也会严重影响眼底镜下对黄斑水肿的诊断。因此，散瞳筛查糖尿病视网膜病变是必要的。
目前临床上均采用快速散瞳剂，一般4~5小时后即可恢复正常大小。但散瞳过程中，患者可能会感觉畏光、视物模糊，特别是看近时尤为明显，因此，要进行散瞳眼科筛查的糖尿病患者不要立即开车，准备一副墨镜，减少刺激。另外，几乎所有接受散瞳的患者都有短暂的轻度不适，这是正常的。
大多数人认为，散瞳可以诱发急性闭角型青光眼。对老龄人群散瞳，这种概率是1/。进行糖尿病视网膜病变筛查的人群年龄相对较轻，因此触发青光眼的概率甚至更低。当然，对于闭角型青光眼和房角狭窄具有青光眼危险因素的患者，因散瞳可诱发青光眼的发作，需在医师严密观测下进行散瞳，防止急性房角关闭的发生。因此，散瞳是相对安全的检查手段。
12荧光素血管造影是怎么回事？哪些病人不宜行造影检查？做完造影后有什么注意事项？眼底荧光素血管造影（FFA）主要反映视网膜血管和循环的状态，有助于糖尿病视网膜病变的分级、评估疾病严重程度，发现其他检查未能发现的新生血管，并指导光凝，评估光凝后治疗效果，判定黄斑水肿是否存在和了解其渗漏来源。
图4糖尿病视网膜病变的荧光素血管造影（FFA）图片（左图可见微动脉瘤呈点状强荧光，毛细血管无灌注区，以及两处视网膜新生血管渗漏荧光（呈白色）；右图可见大量的视网膜新生血管剧烈渗漏荧光（呈白色），其间可见增殖膜形成牵拉视网膜血管，使其走行发生变化，并有视盘周围视网膜出血）。
FFA的工作流程：签署知情同意书后，首先将荧光素稀释后进行皮试或静脉推注，确认无过敏反应后，患者充分散瞳，坐在造影机前，肘静脉推注造影剂，经血液循环到达眼底。当受到紫蓝光激发后，发出黄绿色荧光。利用具有特定滤光片的眼底照相机拍摄眼底血管及其灌注的过程。眼底病医师根据图片进行分析，给出报告。
荧光素主要经肝肾排泄，因此严重的肝肾功能不全的患者不建议行FFA检查。另外，需在几秒钟之内将3~5ml荧光素全部推入静脉，如心功能差、严重高血压或全身情况差的患者，在控制全身疾病后方可酌情进行FFA检查。因此，对于这种有创性检查，之前一般需患者进行心电图检查，必要时肝肾功能和血压监测。如果糖尿病患者全身情况差，肝肾功能检查异常，血压高，执意行FFA检查存在一定的风险，可不必非等血管造影后才行眼底激光治疗。对于孕妇，应尽量避免进行荧光素血管造影检查。
FFA通常是很安全的，一般注射造影剂后有暂时的皮肤和结膜黄染，持续12小时左右，尿液也呈黄绿色，持续1~2天即可消退，可嘱患者不必担心，多饮水，以利于体内荧光素的排泄。因此，造影后2天内，建议患者尽量不要进行抽血化验、尿液检查以及其他部位的造影检查，以免混淆结果。最常见的不良反应为恶心呕吐，于药物注射后约1分钟时发生，可持续几分钟。最严重的并发症为过敏反应，虽然发生率很低（过敏性休克：1/10万），但必须准备必要的抢救设备，以防不测。
13为什么医师要我做OCT检查？OCT是不是传统的“CT”，会有X射线吗？OCT是光学相干断层扫描，主要对黄斑区视网膜进行横断面成像，同时可测量视盘和视网膜神经纤维层的厚度。目前新一代的OCT分辨率可达几个微米，能敏感地定性和定量检测视网膜的厚度和水肿，确定部位和性质。糖尿病黄斑水肿的OCT表现和组织病理学切片十分类似，除了视网膜厚度之外，对于视力预后有直接关联的结构，如IS/OS连接等也能清晰展示。当然，目前还不能代替FFA观察血管渗漏情况，但它是观察和随访糖尿病黄斑病变有益的必要的补充。
图5黄斑区的OCT图像（上图为正常黄斑，白线指黄斑中心凹；下图为糖尿病黄斑水肿，可见黄斑中心凹形态消失，并液性低反射区域-白线）
OCT检查使用波长nm的光源，采用的光学原理，因此与CT等具有X射线的有辐射的检查不同，属于无创性、非接触的安全检查，最新的OCT仪器仅需要几秒钟即可完成检查，只需要患者坐在机器前，保持睁眼状态，即可完成检查；如果患者配合良好，甚至无需散瞳。
14眼部A/B超声波检查能查出什么疾病？一般医师什么情况下会推荐我进行眼A/B超检查？超声是一种频率大于2万赫兹的高频声波，具有声波反射、折射和散射的特点。眼部超声检查利用眼球有不同声学密度介质的组织对超声波发生反射的特点，接受反射波后转变为电信号，显示出波形。不同病灶的组织结构对超声的反射和吸收的不同，通过回声波的强弱推断组织结构。
通常眼部常用的超声为A超和B超，在眼用超声仪中可同时进行检查。对于白内障、玻璃体积血等屈光间质不清，无法看到眼底情况的患者，眼部超声更具有无法比拟的优越性。对于糖尿病性玻璃体积血、增殖性糖尿病性视网膜病变等，可以明确有无牵拉性视网膜脱离、玻璃体增殖程度，以及增殖膜与视网膜的关系。
图6眼科A/B超图像显示糖尿病视网膜病变伴玻璃体积血（右图为正常眼透明玻璃体呈无回声暗区，左图为糖尿病患者玻璃体积血，可见玻璃体腔内较强回声光团，显示为血性回声）
Night
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本文章出自《常见眼病防治有问必答》，主编：王雨生，人民军医出版社出版，未经授权不得进行商业转载、摘编或利用其它方式使用上述作品。已经授权使用作品的，应在授权范围内使用，并注明来源。违反上述声明者，将追究其相关法律责任。
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