惟视国人SCI红毯秀沈丽君教授
编者按
原发性孔源性视网膜脱离合并脉络膜脱离（RRD/CD）的患者，由于术前不易发现视网膜裂孔，术中操作复杂，且术后视网膜容易再脱离，导致手术成功率较低。有相关研究表明，术前全身应用糖皮质激素，可以通过减轻炎症反应及稳定血-视网膜屏障改善手术成功率，但如果用于有全身基础疾病的患者，如糖尿病、高血压及消化系统溃疡等，可能会引起严重的并发症。那么，有没有什么更好的替代治疗方式呢？
来自温州医医院的沈丽君教授团队通过对30例RRD/CD患者进行术前后Tenon囊下曲安奈德（TA）注射或地塞米松全身给药的随机对照研究，为我们详细说明了术前后Tenon囊下TA注射治疗RRD/CD的药代动力学、安全性及有效性，研究分别发表在ActaOphthalmologica及Ophthalmology上。
前瞻性对照研究
术前后Tenon囊下TA注射VS地塞米松全身给药
研究采用前瞻性病例对照研究。研究共纳入30例RRD/CD患者，其中16例（16只眼）术前5天予以40mg曲安奈德（0.4ml）后Tenon囊下注射一次（TA组），14例（14只眼）术前5天予以10mg地塞米松，加于ml生理盐水，60min内输注完毕，1/日（Dex组）。
所有玻璃体手术均有同一位医生完成，所有病例都随访至少6个月。
Student’st检验用来评估两组治疗前后血糖、血清总蛋白、IOP及CD高度最大值的变化，术中抽取房水及玻璃体液中TA、地塞米松或皮质醇的浓度，及术后1个月及3个月时BCVA（LogMAR）、IOP、眼轴（AL）及黄斑区μm范围内视网膜最厚的厚度变化，Wilcoxon秩和检验用来评价两组PVR分级，而Fisher精确检验用以计算两组间性别及晶状体状态。
药物如何作用
药代动力学示TA与地塞米松何去何从
治疗5天后
TA组患者房水及玻璃体中TA浓度分别为85.03±72.92ng/ml及17.95±10.77ng/ml。
静脉输注地塞米松30min后，Dex组患者房水及玻璃体中地塞米松浓度分别为89.57±88.53ng/ml及15.65±10.87ng/ml。
Dex组患者血浆皮质醇浓度抑制更显著（TA组浓度：51.9±35.9ng/ml，Dex组浓度：8.35±10.35ng/ml，P=0.01）（表1）。
表1示不同给药方式下，房水、玻璃体及血浆中药物及皮质醇浓度不同
TA眼内分布
血-视网膜屏障很关键
为了进一步研究后Tenon囊下TA注射后TA的眼内转运机制及其影响因素，作者对不同的眼底疾病进行前瞻性研究。研究共纳入78例患者（78只眼），其中糖尿病视网膜病变（DR）18例，RRD/CD12例，单纯RRD16例，特发性黄斑裂孔（MH）16例及黄斑前膜（ERM）16例，均于术前5天内予以40mg曲安奈德（0.4ml）后Tenon囊下注射一次。
RRD/CD患者玻璃体样本量于治疗后第5日获取，其余患者样本均在治疗后5日内获取。
由于样本获得时间上的差异，多变量回归分析用以进行统计分析。
结果提示：
后Tenon囊下TA注射后，糖尿病视网膜病变（DR）及RRD/CD患者的玻璃体内TA浓度显著高于特发性黄斑裂孔（MH）、黄斑前膜（ERM）及单纯性RRD患者，而所有患者玻璃体皮质醇浓度并无显著差异。这项研究结果说明，TA的眼内分布及转运可能与DR及RRD/CD患者血-视网膜屏障破坏密切相关。
图1示不同眼底病变中，TA在玻璃体中的浓度分布
后Tenon囊下TA注射
安全、有效
1.CD高度降低更明显
治疗5天后，TA组与Dex组的CD最大高度均较基线水平明显下降（TA组平均减少3.55±1.33mm,P0.；Dex组平均减少1.84±1.5mm,P=0.），且TA组的下降幅度更加显著（P=0.）（图2）。
图2A示：TA组中，治疗前CD高度为3.68mm（A1），治疗后5天CD高度降至0.2mm（A2）。图2B示：Dex组中，治疗前CD高度为3.25mm（B1），治疗后5天CD高度降至2.07mm（B2）
2.黄斑水肿减轻更显著
术后1个月，黄斑OCT示TA组黄斑区视网膜厚度更薄（TA组平均±66μm,Dex组平均±μm,P=0.）。两组差异在术后3个月不显著（TA组平均±68μm,Dex组平均±μm,P=0.22），但以最小平方均值进行计算，TA组黄斑区视网膜厚度更薄（TA组μm,Dex组平均μm,P=0.）（图3）。
图3（黄斑OCT水平扫描）示：术后随访1、3个月，TA组黄斑区更接近正常外观，而Dex组黄斑水肿明显。
3.全身疾病管理更轻松
手术当天血糖指标提示，TA组血糖水平控制更平稳（TA组平均5.75±1.08mmol/L,Dex组平均9.01±3.3mmol/L,P=0.）。
后Tenon囊下TA注射优点多多
但长期眼压监测也不容忽视
1.治疗5天后，TA组与Dex组的IOP均较基线水平明显上升（TA组平均上升3.29±4.56mmHg,P=0.；Dex组平均上升1.16±1.6mmHg,P=0.），TA组的上升幅度更加显著（P=0.）。
2.术后1个月及3个月，TA组IOP上升幅度均较Dex组显著（1个月：P=0.；3个月：P=0.）（表2）。
更好的选择
术前后Tenon囊下TA注射可以减轻眼内炎症反应，恢复血-眼屏障，利于术前眼压恢复，同时极少引起全身不良反应，因此，后Tenon囊下TA注射对于辅助治疗RRD/CD可能是一个更好的选择。
原文：
编辑：黄扬
沈丽君赞赏
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