朱大龙教授糖尿病并发症需早防早治

国际糖尿病联盟年数据显示,全球有4.63亿糖尿病患者,70%以上的糖尿病患者伴有至少1种并发症,并且发生概率随病程延长进一步攀升,已成为糖尿病患者致死的重要因素。近日,医院内分泌科朱大龙教授围绕糖尿病患者关心的并发症防治问题,畅谈了自己的观点。

1糖尿病作为一种慢性疾病,为何会发生并发症?

当前公众对糖尿病的知晓率有所提升,但对其危害性还认识不足。糖尿病的并发症可分为急性和慢性两类,前者包括酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷、乳酸酸中毒、严重低血糖等。一旦发生急性并发症,患者需即刻就医,早诊断早治疗能降低死亡风险。如果患者伴有多器官损害,将显著影响其生存预后。

糖尿病慢性并发症发病率较高,主要由大血管或微血管病变引发,前者包括心脑血管病变和下肢血管病变。微血管病变包括糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathy)、糖尿病肾脏病变(diabetickidneydisease)等,糖尿病神经病变(diabeticneuropathy)的发病机制中也包括微血管病变。视网膜病变早期出现眼底微血管瘤、少许渗出或小片状出血,患者往往没有任何症状,如通过免散瞳眼底照相和眼底镜可及时发现。当视力明显下降后再去筛查,这时可能已有玻璃体出血或视网膜脱离、黄斑病变等,严重者可导致失明。因此,要高度重视眼病的早期筛查。

糖尿病肾脏病变可通过检测患者尿微量白蛋白与肌酐比值进行早筛查,通过估计肾小球滤过率(eGFR)判断肾脏损害处于CKD几期。终末期肾病、尿毒症是肾病损害的最后阶段,需透析或肾移植治疗。

糖尿病神经病变,包括周围神经病变和中枢神经病变,临床表现为手脚麻木、心率减慢或增快、心律失常、直立性低血压、神经源性膀胱、胃肠功能障碍、泌汗异常、认知功能减退、痴呆等等。

2如何预防糖尿病并发症的发生?

首先要预防2型糖尿病的发生,对糖尿病前期人群进行早筛查,特别是高血压、肥胖、超重、血脂紊乱等高危人群。其次,对于确诊的糖尿病患者,需常规进行并发症筛查。改变生活方式、控制体重、血糖监测、降糖药物治疗、健康教育等手段均可有效减少糖尿病并发症的发生。

1型糖尿病大约占糖尿病人群的5%~8%。这类患者胰岛素分泌绝对缺乏,需进行胰岛素替代治疗,建议选择基础胰岛素加餐时胰岛素治疗方案。妊娠糖尿病和基因突变所致的特殊类型糖尿病等也是临床中的重要类型,应加强筛查。

我国糖尿病人群之所以日益庞大,与经济快速发展、人民生活水平明显提高相关。中国人大多对高热量饮食不耐受、运动量不够而导致超重或肥胖,将体重控制在正常范围对于降低糖尿病发病率至关重要。至于糖尿病确诊人群,只有及时正规治疗才能有效预防并发症。

3糖尿病患病10年,一定会有并发症?

1型糖尿病患病5年一定要筛查并发症,缩短至3年更好。2型糖尿病在确诊时即应进行并发症筛查。如果没有并发症,后续每年再筛查一次。一般而言,2型糖尿病患者在患病10~15年后,发生并发症的风险显著升高。高血糖导致大血管病变的时间较长,一般10~15年,而微血管并发症与血糖的线性关系更强。实际上,大血管病变的进展还受高血压及血脂代谢异常等影响,因此糖尿病患者的管理应是整体控制,包括体重、血脂、血压、血糖管理等。

4糖尿病患者在饮食及生活习惯方面的建议

除了葡萄糖、蔗糖和含糖饮料需避免摄入以外,糖尿病患者要根据体重情况、疾病控制情况、合并症情况以及身体机能状态,综合考虑吃什么、吃多少、什么时候吃。例如半两米饭的能量与克西瓜相当,但由于水果升血糖速度较快,更适合在两餐之间、下一餐前或运动前进食。当血糖过高,甚至出现酮症时就不宜进食水果。建议患者的科学饮食由营养师提供专业指导帮助。

5诸多糖尿病的并发症,哪个最凶险?

所有的糖尿病并发症发展到了一定程度,都可能会致残致死。比如心脏的大血管病变引发的大面积心肌梗死会导致死亡。即便是部分心肌梗死或心绞痛也会危及生命,如合并严重心律失常也有致死风险。脑出血或脑缺血等脑血管意外也有致死或致瘫痪风险。糖尿病性神经病变及下肢循环障碍基础上发生严重的糖尿病足病,部分患者可能需要截肢治疗。

6糖尿病肾脏病变的患者,在治疗用药方面如何选择?

大约有60%的中国糖尿病患者血糖控制不达标,在加强血糖监测的同时,应尽量选择不损害肾脏、不加重肾脏负担的降糖药物。无论在肾脏损害的哪一期,利格列汀是唯一在整个治疗全程无需减量的二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂,除此之外的其他药物还有瑞格列奈和吡格列酮。糖尿病患者一旦出现肾功能损害,特别是到了3b期,即eGFR已经有明显下降了,就要尽量减少经肾脏排泄降糖药物的使用,如磺脲类、二甲双胍和其他DPP-4抑制剂等。至于具体治疗方案,还需结合患者的实际情况综合考虑。

恩格列净、达格列净、卡格列净等钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂可以用于糖尿病肾脏病变患者,但需要注意,若患者eGFR45mL/min/1.73m2时不建议使用。胰岛素和胰岛素类似物在肾脏严重损伤时优先选择使用,根据血糖波动情况酌定剂量,尽可能减少低血糖风险。总而言之,糖尿病肾脏病变患者的治疗决策最好由临床医生权衡利弊综合进行。

7不同并发症的糖尿病人群在药物选择上是否有不同?

目前我们有几大类新降糖药物,如胰高血糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂有利于超重或肥胖患者以及ASCVD患者,SGLT-2抑制剂类治疗药物适用于有心脏、肾脏并发症的患者,当然这都要在改变生活方式和二甲双胍治疗基础上,或二甲双胍存在禁忌证时作为优先选择。近期我们即将出台一部关于糖尿病患者心脏病变、肾脏病变降糖药物治疗的共识,希望能对大家的用药选择有指导意义。

内容整理自人民日报健康时报勃林格欧唐之家

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