糖尿病视网膜病变中医诊疗标准
文章所讨论的糖尿病视网膜病变诊疗标准是在中华中医药学会年发布的《糖尿病中医防治指南》的基础上，研究、整合、优化以往中医糖尿病标准方面的研究成果，结合临床实际，研究而形成的能够被学术界普遍认可的诊疗标准，文章对糖尿病视网膜病变的临床表现、理化检查、鉴别诊断、处理原则、辨证施治、成药治疗、辅助疗法、西医治疗等分别进行阐述，旨在进一步推广和发挥中医药在治疗糖尿病视网膜病变时的特色与优势，规范糖尿病视网膜病变的诊疗行为，促进在治疗糖尿病视网膜病变中中医药临床疗效的进一步提升。
糖尿病；糖尿病视网膜病变；中医；诊疗标准
一、范围本部分规定了糖尿病胃肠病的中医诊断标准及处理原则。本部分适用于各级医疗和科研机构中从事中医糖尿病诊疗及科研工作的执业医师使用。
二、引用标准下列标准所包含的条文，通过在本标准中引用而构成为本标准的条文。本标准出版时，所示版本均为有效。所有标准都会被修订，使用本标准的各方应探讨使用下列标准最新版本的可能性。GB/T．1—中医临床诊疗术语———疾病部分：17．63云雾移睛，17．65视瞻昏渺，17．68暴盲，17．69血灌瞳神；GB/T．2—中医临床诊疗术语———证候部分；GB/T．3—中医临床诊疗术语———治法部分；ZY/T．1－94中医内科病证诊断疗效标准———视瞻昏渺，血灌瞳神；ZYYXH/T3．4—糖尿病中医防治指南———糖尿病视网膜病变；中华医学会糖尿病学分会———中国糖尿病防治指南：糖尿病视网膜病变（版）。
三、术语和定义：下列术语和定义适用于本部分。
1．术语、定义（1）糖尿病性视网膜病变（diabeticretinopa-thy）：糖尿病性视网膜病变是指由于长期高血糖以及与糖尿病有关的其他异常（如高血压、高血脂等）所引起的以视网膜微血管损害为特征的慢性、进行性视力损害的眼病。它是糖尿病主要慢性微血管并发症之一，病程较长的糖尿病患者几乎都会出现不同程度的视网膜血管病变，其眼底表现包括微动脉瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、静脉串珠状、视网膜内微血管异常（IRMA）、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血及玻璃体积血等。属于中医“视瞻昏渺”“云雾移睛”“暴盲”“血灌瞳神”等范畴。［参照中华中医药学会发布的ZYYXH/T3．4—《糖尿病中医防治指南》糖尿病性视网膜病变］（2）云雾移睛（hyalosis）：以眼外观端好，自觉眼前似有蚊蝇云雾样黑影飞舞飘移，甚至视物昏蒙为主要表现的内障类疾病，糖尿病患者出现上述症状可归属于本病范畴。［参照GB/T．1—中医临床诊疗术语———疾病部分：17．63云雾移睛］（3）视瞻昏渺（blurredvision）：以自觉视力下降，视物昏蒙不清而外眼无异常为主要表现的内障类疾病，糖尿病患者出现上述症状可归属于本病范畴。［参照GB/T．1—中医临床诊疗术语———疾病部分：17．65视瞻昏渺］（4）暴盲（suddenblindness）：以外眼端好，视力急骤下降而失明为主要表现的内障类疾病，糖尿病患者出现上述症状可归属于本病范畴。［参照GB/T．1—中医临床诊疗术语———疾病部分：17．68暴盲］
2．符号和缩略词：本部分的符号和缩略词如下：DR—糖尿病视网膜病变；FFA—眼底血管荧光造影；IRMA—视网膜内微血管异常；MVL—中度视力丢失；SMVL—持续视力丢失；NPDR—非增殖性糖尿病视网膜病变；NVD—视乳头新生血管形成；NVE—视网膜新生血管形成；PDR—增殖性糖尿病视网膜病变；PRP—全视网膜光凝；CSME—有临床意义的黄斑水肿；ETDRS—糖尿病视网膜病变早期治疗研究
四、诊断［参照ZYYXH/T3．4—糖尿病中医防治指南———糖尿病视网膜病变］可根据糖尿病史、中医症状、散瞳眼底检查以及眼底荧光血管造影（FFA）等作出诊断。
1．病史：病程较长的糖尿病病史。
2．临床表现（1）症状：早期眼部多无自觉症状，病久可有不同程度视力减退，眼前黑影飞舞，或视物变形，晚期可致失明。①早期：视力稍减退或正常，目睛干涩，或眼前少许黑花飘舞，可伴神疲乏力，气短懒言，口干咽燥，自汗，便干或稀溏，舌胖嫩、紫暗或有瘀斑，脉沉细无力。②中期：视物模糊或变形，目睛干涩，可伴头晕耳鸣，腰膝酸软，肢体麻木，大便干结，舌暗红少苔，脉细涩。③晚期：视物模糊或不见，或暴盲，可伴神疲乏力，五心烦热，失眠健忘，腰酸肢冷，手足凉麻，阳痿早泄，下肢浮肿，大便溏结交替，舌淡胖少津或有瘀点，或唇舌紫暗，脉沉细无力。（2）体征：眼底表现包括微动脉瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、静脉串珠状、IRMA、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血及玻璃体积血等。
3．并发症：糖尿病性视网膜病变的并发症包括两类，一类是指随着病变进展逐渐发生的特有并发症，另一类则是与糖尿病本病有关的眼部的非特有并发症。特有并发症包括玻璃体积血、牵引性视网膜脱离、虹膜红变和新生血管青光眼；非特有并发症包括年龄相关性白内障、青光眼、视网膜中央静脉阻塞、糖尿病性视神经病变、糖尿病性眼肌麻痹、角膜上皮病变等。
4．眼科检查（见附录A）
5．分期标准（1）西医分期标准：根据年国际糖尿病性视网膜病变临床分期标准分为5期。（见附录B）（2）中医分期标准：根据DR基本病机演变为气阴两虚－肝肾亏虚－阴阳两虚的转化特点及瘀、郁、痰三个重要致病因素，其中医临床分期大体可分为早、中、晚三期。①早期－气阴两虚：视力稍减退或正常，目睛干涩，或眼前少许黑花飘舞，眼底见视网膜少许微血管瘤、散在出血和渗出，视网膜病变多为1～3级；可伴神疲乏力，气短懒言，口干咽燥，自汗，便干或稀溏，舌胖嫩、紫暗或有瘀斑，脉沉细无力。②中期－肝肾亏虚：视物模糊或变形，目睛干涩，眼底见视网膜广泛出血、渗出及棉绒斑，或见静脉串珠和IRMA，或伴黄斑水肿，视网膜病变多为3～4级；可伴头晕耳鸣，腰膝酸软，肢体麻木，大便干结，舌暗红少苔，脉细涩。③晚期－阴阳两虚：视物模糊或不见，或暴盲，眼底见新生血管、机化灶、增殖条带及牵拉性视网膜脱离，或玻璃体积血致眼底无法窥及，视网膜病变多为4～5级；可伴神疲乏力，五心烦热，失眠健忘，腰酸肢冷，手足凉麻，阳痿早泄，下肢浮肿，大便溏结交替，舌淡胖少津或有瘀点，或唇舌紫暗，脉沉细无力。
五、鉴别诊断本病需与络损暴盲进行鉴别。本病的病因在于糖尿病，多为双眼，视力多缓慢下降，部分可突然下降，视网膜可见斑点状或大片出血、水肿、渗出、增殖膜，血管为动脉瘤、毛细血管闭塞、后期新生血管；络损暴盲多因血管硬化、高血压、结核等导致，多为单眼，视力多突然下降，视网膜可见火焰状出血、渗出，血管经脉扩张迂曲明显，亦可出现新生血管。
六、处理原则
1．基础干预（1）控制饮食：糖尿病性视网膜病变多以阴虚为本，故饮食的选择宜选用寒凉滋润之品。忌食辛辣、燥热之品，如蒜苗、辣椒、姜、胡椒、油炸食品，以防燥热助火伤津。可多食山药、茯苓及扁豆等，健脾除湿，宜于本病出现视网膜水肿患者。丝瓜、冬瓜、芹菜及海带等，清凉泻火滋阴，宜于本病烦热兼视网膜水肿、玻璃体混浊者。（2）合理运动：糖尿病性视网膜病变患者大多是中老年，并伴有1～2种其他慢性病，建议以步行为主：每次～m用20min走完，中间休息5～10min，或步行m，其中要走一段斜坡，用25min，中间休息8～10min。视网膜有新生血管者，或出血较多，以及有活动性玻璃体积血者，应避免重体力劳动及较剧烈的体育运动，不可过用目力，减少眼球转动。（3）心理调摄：使患者心情开阔，七情和畅，避免因病生郁。（4）控制原发病：在内科指导下进行药物治疗和饮食控制，以控制血糖，延缓单纯性糖尿病视网膜病变向增殖型转化。2．辨证论治：临证要整体辨证与眼局部辨证相结合。首当辨虚实、寒热，根据眼底出血时间，酌加化瘀通络之品。早期出血以凉血化瘀为主，出血停止两周后以活血化瘀为主，后期加用化痰软坚散结之剂。又根据微血管瘤、水肿、渗出等随症加减。（1）气阴两虚，络脉瘀阻证：症状：视物模糊，目睛干涩，或视物变形，或眼前黑花飘舞，视网膜病变多为1～3级，神疲乏力，气短懒言，口干咽燥，自汗，便干或稀溏，舌胖嫩、紫暗或有瘀斑，脉沉细无力。治法：益气养阴，活血通络。方药：生脉散（《内外伤辨惑论》）合杞菊地黄丸（《医级》）加减。党参、麦冬、五味子、枸杞、菊花、熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮。加减：眼底以微血管瘤为主加丹参、郁金、丹皮；出血明显加生蒲黄、墨旱莲、三七；伴有黄斑水肿酌加薏苡仁、车前子。（2）肝肾亏虚，目络失养证：症状：视物模糊，目睛干涩，视网膜病变多为3～4级；头晕耳鸣，腰膝酸软，肢体麻木，大便干结，舌暗红少苔，脉细涩。治法：滋补肝肾，润燥通络。方药：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加减。熟地、山萸肉、山药、泽泻、丹皮、茯苓。加减：出血久不吸收出现增殖加浙贝母、海藻、昆布。（3）阴阳两虚，血瘀痰凝证：症状：视力模糊，目睛干涩或严重障碍，视网膜病变多为4～5级；神疲乏力，五心烦热，失眠健忘，腰酸肢冷，手足凉麻，阳痿早泄，下肢浮肿，大便溏结交替；舌淡胖少津或有瘀点，或唇舌紫暗，脉沉细无力。治法：滋阴补阳，化痰祛瘀。方药：偏阴虚者选左归丸（《景岳全书》）加减，熟地、鹿角胶、龟板胶、山药、枸杞、山萸肉、川牛膝、菟丝子。偏阳虚者选右归丸（《景岳全书》）加减。附子、肉桂、鹿角胶、熟地、山萸肉、枸杞、山药、菟丝子、杜仲、当归、淫羊藿。加减：出血久不吸收加三七、生蒲黄、花蕊石。
2．其他疗法
（1）中成药（见附录D）：中成药的选用必须适合该品种的中医证型，切忌盲目使用。建议选用无糖颗粒型、胶囊剂、浓缩丸或片剂。①复方丹参滴丸：用于糖尿病视网膜病变血瘀证。吞服或舌下含服。每次10丸，一日3次，28d为1个疗程，或遵医嘱。②芪明颗粒：用于糖尿病视网膜病变非增殖期，中医辨证属气阴亏虚、肝肾不足、目络瘀滞证。每次4．5g，一日3次，3～6个月为1个疗程。③银杏叶片：用于局部缺血所致视网膜疾患。每次40mg，一日3次。
（2）针灸：对于DR1～3级，出血较少者，可慎用针刺疗法，取太阳、阳白、攒竹、足三里、三阴交、光明、肝俞、肾俞等穴，可分两组轮流取用，每次取眼区穴1～2个，四肢及背部3～5个，平补平泻。
（3）电离子导入：采用电离子导入的方式，使中药制剂直接到达眼部的病灶组织，从而促进视网膜出血、渗出和水肿的吸收。该法具有方法简便、创伤小、作用直接等特点。对于DR引起的玻璃体视网膜出血可选用三七、丹参、安妥碘等作电离子透入，每日1次，10次为1个疗程，但对新近出血者应避免使用。对于DR引起的眼底渗出、机化及增殖可选用昆布、丹参、三七注射液作电离子导入，每日1次，每次15min，10次为1个疗程，间隔2～5d再做第二个疗程。
（4）光凝治疗（见附录E）：对于重度非增生性糖尿病视网膜病变和增生性糖尿病视网膜病变，采取全视网膜光凝（panretinalphotocoagulation，PRP）治疗，以防止或抑制新生血管形成，促使已形成的新生血管消退，阻止病变继续恶化。如有黄斑水肿，可行黄斑格栅样光凝（gridpatternphotocoagula-tion）。（5）玻璃体切割术（见附录F）：眼底进入增生期改变后，才考虑手术治疗。
3．预防：糖尿病性盲是可防控的，饮食、运动和健康教育等生活方式的干预可减少糖尿病并发症的发生，严格的血糖控制及风险因素的防范可延缓DR的发展。糖尿病患者进行定期眼科检查是目前最重要的预防措施，对已发生DR的患者，进行定期眼科检查以确定最佳治疗和干预时间，可防止其过早失明。对于1型糖尿病患者，发病5年内应进行首次眼科检查，以后每年检查1次；2型糖尿病患者，一旦确诊就应进行首次眼科检查，以后每年检查1次；妊娠糖尿病患者，应在孕前或首次受孕早期进行眼科检查，此后如属无或轻中度视网膜病变者每3～12个月检查1次眼底，如属重度视网膜病变者每1～3个月检查1次。附录A（资料性附录）眼科检查A．1视力：裸眼视力（远近视力）和矫正视力。由于DR不同时期视力损害的程度不同，因此应该随时检查患者的视力，确定其最佳矫正视力，这对治疗方案的选择、预后评估及密切随访都非常重要。A．2眼压：DR是慢性青光眼的高危因素，同时其本身也可发展为新生血管青光眼，因此定期检查眼压十分重要，如果有眼压升高或可疑新生血管的指征，还需进行前房角镜检查。A．3裂隙灯显微镜检查：应常规进行裂隙灯显微镜检查，以及时进行虹膜新生血管、晶体混浊及前部玻璃体的评估，如果需要评估后极部裂孔和中周部视网膜，还需进行裂隙灯显微镜联合前置镜的检查。A．4眼底检查：应该进行散瞳后的眼底检查，除应用直接检眼镜检查外，还需进行间接眼底镜的检查以发现周边视网膜的病变。也可用裂隙灯显微镜联合前置镜检查眼底。眼底检查应重点观察有无黄斑水肿、新生血管、广泛出血、IRMA、静脉串珠及玻璃体或网膜前出血。A．5彩色眼底照相：彩色眼底照相发现DR的重复性比临床检查要好，对于记录DR的明显进展和治疗的反应方面是有其价值的。但发现黄斑水肿的视网膜增厚及细微的新生血管方面，临床检查更具有优越性。A．6眼底荧光血管造影（FFA）：检眼镜下未见DR眼底表现的患者，FFA检查可出现异常荧光，如微血管瘤样强荧光、毛细血管扩张或渗漏、视网膜无血管灌注区、新生血管及黄斑囊样水肿等。因此，FFA可提高DR的诊断率，有助于评估疾病的严重程度，并指导治疗，评价临床疗效。A．7光学相干断层扫描：可获得玻璃体视网膜交界面、视网膜和视网膜间隙的高分辨图像。客观测量视网膜增厚，监测黄斑水肿。A．8超声检查：对于屈光间质浑浊，如DR引起的白内障、玻璃体积血，超声检查很有价值。屈光间质浑浊的阻挡，可导致间接检眼镜检查无法除外视网膜脱离，应当进行超声检查。
附录：中成药的使用说明（《中华人民共和国药典———临床用药须知：中药卷》（版）及《国家基本药物———中成药》）
1复方丹参滴丸：药物组成：丹参、三七、冰片。功能主治：活血化瘀，理气止痛。用于气滞血瘀所致的胸痹，症见胸闷、心前区刺痛；冠心病心绞痛见上述证候者。推荐用于糖尿病视网膜病变血瘀证，兼见舌色紫暗，面色青暗，舌下静脉迂曲，瘀点瘀斑等。用法用量：吞服或舌下含服。一次10丸，一日3次，28d为1个疗程；或遵医嘱。注意事项：①寒凝血瘀胸痹心痛者不宜。②脾胃虚寒患者慎用，尽可能饭后服用。③本品含有活血化瘀之药，孕妇禁用。④饮食宜清淡、低盐、低脂。食勿过饱。忌食生冷、辛辣、油腻之品，忌烟酒、浓茶。⑤个别人服药后胃脘不适，宜饭后服用。⑥治疗期间，心绞痛持续发作，宜加用硝酸酯类药。如果出现剧烈心绞痛、心肌梗死等，应及时救治。
2芪明颗粒：药物组成：黄芪、葛根、枸杞、茺蔚子等。功能主治：益气生津、滋养肝肾、通络明目。用于2型糖尿病视网膜病变单纯型，中医辩证属气阴亏虚、肝肾不足、目络瘀滞证，症见视物昏花、目睛干涩、神疲乏力、五心烦热、自汗盗汗、口渴喜饮、便秘、腰膝酸软、头晕、耳鸣。用法用量：口服，每次4．5g，一日3次，3～6个月为1个疗程。不良反应：个别患者用药后出现胃脘不适等。
3银杏叶片：药物组成：银杏叶。功能主治：活血化瘀通络。推荐用于局部瘀血阻络引起的视网膜病变。用法用量：口服，每次40mg，一日3次。注意事项：①寒凝血瘀，气虚血瘀，阴虚血瘀，痰瘀互阻之胸痹心痛及风痰阻窍之中风偏瘫不宜单用本品。②孕妇慎用，月经期及出血倾向者禁用。③饮食宜清淡、低盐、低脂。食勿过饱。忌食生冷、辛辣、油腻之品，忌烟酒、浓茶。④保持心情舒畅。忌过度思虑，避免恼怒、抑郁等不良情绪。⑤在治疗期间，心绞痛持续发作，宜加用硝酸酯类药。若出现剧烈心绞痛，心肌梗死，或见有气促、汗出、面色苍白者，应及时急诊救治。不良反应：有报道服用本品后出现过敏性皮炎和荨麻疹.
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