孕育指南原发不孕，多种病因，坐等岂能
今天的患者33岁，结婚3年，未避孕，从来没有过怀孕。在好大夫在线上和我有过简单的交流，上传过图片，丈夫精液没有问题，我看过她的资料，建议她做微创助孕手术。
她的可贵之处在于，她逐一看过我在好大夫在线上写的这些科普，而且能听得进道理，月经干净后就来找我了，经过必要的术前准备，尽快地给她安排了手术。
她的手术过程一直是很愉快，也很有成就感的。在她的盆腔里，我们发现了四个方面的问题，进行了八个部位的手术。这些手术，每做一个，她就向着怀孕的道路上跟进了一步。
比如说，子宫内膜异位症，如下图。有四处类似这样的腹膜子宫内膜异位症。子宫内膜异位症也是不孕的一个重要原因，大约有1/3的不孕患者盆腔里有子宫内膜的异位症，许多患者没有任何症状。看起来只是一些紫蓝色的斑点，实际上已经存在小的硬结，只有彻底地去除这些病灶，才会减少复发的机会，才会减少对怀孕的影响。
再来看这个病灶，子宫肌瘤。这样的这个肌瘤，如果不是因为其他原因要手术，是不必单独做一次手术的。而且在微创助孕手术中，并非所有的子宫肌瘤都要切除。是否需要处理，是看对怀孕的影响。这个患者这个位置的肌瘤，切除后对怀孕没有影响，所以我们选择切除。
另外两个重要的操作，一个是输卵管伞端的赘生和先天粘连。输卵管伞端的赘生粘连，是通常会被忽略的一个病变。但是就像稻田里有了稗子，庄稼里有了杂草一样，是会影响输卵管功能的。患者的两个输卵管伞端都有这样多余的结构，影响输卵管伞端的拾卵。伞端都不能拾卵，怎么可能怀孕？所以修整伞端的结构，就是在修复伞端的拾卵功能。
还有一个操作，在腹腔镜监护下，行宫腔镜下的输卵管通液。宫腔镜下输卵管通液，既可以看到输卵管是不是通畅，也可以看到宫腔的情况。宫腔就是胎儿生长的土壤，土壤肥沃才能怀孕。这位患者的宫腔，是不全子宫中隔。在微创助孕手术中完成不全中隔的切开，在我看来，比起吃螃蟹的肉来说简单得多。但是这个操作往往能增加患者怀孕的机会。
经过这些操作，患者的盆腔恢复了纯净。给患者带来做妈妈的希望，也是我们追求的目标。这位患者，原发不孕，影响怀孕的可能原因有四种，八个部位，有先天的，比如子宫不全中隔，比如输卵管伞端先天的粘连和赘生。也有后天的，比如子宫内膜异位症，比如子宫肌瘤。坐等，这些因素不会自动消失。明明可以恢复自然怀孕的机会，做试管也有些占用资源。但是在有经验的微创助孕医生手里，这些问题，一一解决，可以如行云流水。我们很有信心地期待，这位患者不久传来怀孕的好消息。
原发不孕，重在寻找病因，根据病因个性化治疗，微创助孕是一个很好的方式。这是我在多次讲课和科普中一直提倡的一个观点。
妇产科/胡春秀
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