糖尿病视网膜病变,这几个问题需要注意
在PUDF的“糖尿病视网膜病变”专题讨论中，来自医院的刘宁朴教授通过几个真实病例的分享，谈了关于DR防治方面几个需要注意的问题。
糖尿病视网膜病变（DR）的发病机理糖尿病患者的并发症分大血管病变和微血管病变，其中微血管病变中就有糖尿病视网膜病变，糖尿病视网膜病变影响着三分之一的糖尿病患者，而且这也是工作年龄成人视力下降的主要原因，约60%的眼病患者的日常活动受到限制，最严重的后果是失明。刘教授首先对DR的发病机理进行了详细的讲解。
DR的发病机理有两部分，即视网膜微血管闭塞和视网膜微血管渗漏。
视网膜微血管闭塞会从三个方面造成视网膜病变：
（1）视网膜毛细血管改变：周细胞丧失、基底膜增厚、内皮细胞损伤和增殖。
（2）红细胞变形：降低氧输送。
（3）血小板改变：黏稠度增加，易聚合。
因视网膜微血管闭塞造成视网膜无灌注区形成，之后引起视网膜缺血、缺氧，导致血管形成因子释放，从而形成新生血管（可分布在视网膜、视盘和虹膜部位），最后发生玻璃体出血后，造成牵拉性视网膜脱离，导致失明，而这种失明不像白内障那样，可以通过手术恢复视力，DR引起的失明是不可逆的，因此后果非常严重。
因为血视网膜屏障损伤可导致毛细血管内皮细胞紧密连接损伤，导致视网膜水肿、硬性渗出、视网膜出血。
视力不是判断病变严重程度的指标DR是最常见的严重致盲性疾病，而这种疾病是可防可控的，早期预防、早期干预是可以避免失明的严重后果的。然而DR可长期不影响中心视力，不易被患者感知、发现，很多患者直到出现玻璃体出血或者视网膜脱离才发现DR，这时已经错过了最佳的干预时期，所以视力不是判断病变严重程度的指标。我们一定要给患者强调定期散瞳检查眼底的重要性，以其早期发现病变并进行干预。
糖尿病视网膜病变呈进展性，其可能快速进展，在年轻患者、1型糖尿病、血糖控制差（HbA1c＞8%）、肾功能不全、孕产期、白内障手术、激光治疗、抗VEGF治疗的患者中尤其需要注意这个问题。
激光治疗干预未必阻止疾病进展激光治疗是糖尿病视网膜病变的治疗手段之一，激光光凝治疗是DR治疗的重要里程碑事件，然而激光手术治疗的时机宜早不宜迟。糖尿病视网膜病变研究（DRS，-）提到及时的激光治疗可减少重度视力丧失（视力低于5/持续至少4个月）达60%。然而，及时治疗不等于正确治疗，如果眼科医生的治疗理念偏颇的话会导致疾病快速恶化，刘宁朴教授提到延误手术时机，尤其在不完全激光治疗后延误手术时机对患眼结构功能破坏巨大，预后差。另外，激光治疗的早期可导致病情恶化，因为玻璃体积血不能完成PRP（全网视网膜光凝）时，激光治疗有可能促进病情恶化。在完全的PRP治疗后，仍可能存在反复的玻璃体积血或出现牵拉性黄斑脱离，应及时考虑手术治疗。因此进行激光治疗时应尽可能完成PRP，为玻璃体手术治疗做准备。
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