过敏性紫癜治疗后腹痛加重,应考虑什么,该

过敏性紫癜是一种较常见的毛细血管变态反应性疾病，病变主要累及皮肤、黏膜、胃肠、关节及肾脏等部位的毛细血管壁，使其渗透性和脆性增加，以致造成出血，并引发相关临床症状。糖皮质激素是其主要治疗药物，但是极少数患儿在激素治疗后，腹痛反而会加重，是怎么回事呢？类似的临床病例中，临床医生有哪些需要注意的地方？病例详情患儿，男，7岁，间断性腹痛7天，伴双下肢皮疹2天，门诊以「过敏性紫癜？」收入我科。腹痛为脐周痛，呈阵发性绞痛，腹痛剧烈时伴呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，无腹泻，排黑便2次，医院，具体诊治经过不详，腹痛未见好转，2天前双下肢出现散在皮疹，为求进一步诊治就诊于我院。患儿两周前有上呼吸道感染病史，经对症治疗后好转。既往对鱼虾等海产品过敏。入院查体：双下肢散在皮疹，针尖样大小，色鲜红，双侧对称，凸出皮面，压之不褪色，无瘙痒。腹软，脐周压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，肠鸣音略活跃，余查体未见异常。辅助检查：血常规：WBC16.8×10?/L，L29.4%、N69.0%，RBC4.52×10?/L，Hbg/L，PLT×10?/L；CRP69mg/L；粪常规：潜血阳性；尿常规正常；肝肾功、离子等均大致正常。腹部超声：部分肠管肠壁增厚，少许盆腔积液。初步诊断：过敏性紫癜。腹痛加重入院后，给予静点甲强龙、奥美拉唑、补液、抗凝等对症支持治疗，嘱其严格控制患者进食海鲜等刺激性食物，以高蛋白、易消化的食物为主。静滴甲强龙第2天，患儿腹痛加重，较前剧烈，并伴有腹胀，排果酱样便，排气减少。查体：腹膨隆，叩诊鼔音，左中下腹压痛明显，且固定，无反跳痛及肌紧张。一般情况下，过敏性紫癜患儿静点激素后，腹痛会较前明显好转，而该患儿腹痛较前剧烈，且疼痛部位固定，存在腹胀，这样的腹痛性质，已经不是过敏性紫癜一般的胃肠道症状或腹型过敏性紫癜所能解释的了，考虑应是过敏性紫癜并发急腹症所致，继续给予抗感染、抗过敏、抑酸等对症支持治疗。急行腹部超声，提示左中腹部可见一同心圆回声，考虑肠套叠。请外科会诊，考虑是过敏性紫癜并发肠套叠，现肠套叠发现较早，可试行灌肠复位，必要时手术治疗。最终经灌肠复位后腹痛较前明显好转。出现哪些症状时应警惕肠套叠？腹型过敏性紫癜的腹痛与过敏性紫癜并发肠套叠的腹痛症状有一定的相似性，难以早期识别，而且在肠管出血水肿基础上并发肠套叠时，病情进展快，容易发生肠坏死。因此，过敏性紫癜并发肠套叠的早期识别和诊断至关重要。腹型过敏性紫癜患儿的腹痛，部位多变且不固定，多在脐周、上腹，自觉症状明显但无腹肌紧张及反跳痛。

如出现以下征象就要警惕可能并发肠套叠：

腹痛、呕吐及便血，腹痛部位由不固定变为固定，且为持续性，阵发性加剧，出现果酱样大便；

腹胀，腹部体征固定，出现腹膜刺激征；

腹部触及肿物，腊肠样或条索状，界限清，可活动；

患儿一般状态突然变化；

用糖皮质激索治疗后症状不缓解，且有加重趋势时应考虑合并外科急腹症。

诊断B超为首选检查手段，可观察到肠壁水肿增厚，纵切面呈明显的双管征或套筒征，横切面同心圆征。对于有肠壁水肿又合并肠梗阻表现者，应高度怀疑肠套叠的可能。而且B超还可以预测肠管的生机，判断有无肠管缺血坏死。一旦明确肠壁存在坏死，则应直接开腹探查。腹部CT横切面也可见「同心圆征」,纵切面表现为肿块内分层状,其间可见肠系膜脂肪影多可确诊。Ｂ超和CT检查各有优缺点:Ｂ超无放射性,重复性好，如一次检查不明确,可反复检查以明确诊断。CT在显示肠管水肿程度上有优势，因此应综合考虑采用何种检查。治疗一般治疗：禁食水、持续胃肠减压、维持水电解质平衡等。两种方法缓解肠套叠：空气灌肠和手术治疗。一般认为，病程不超过48h，全身情况好的患者可试行空气灌肠，早期可通过低压空气灌肠或超声监视下水压灌肠复位，这对肠套叠既是诊断同时也是复位治疗的开始。而梗阻严重，全身情况差，有腹膜炎表现者行手术治疗。但也有学者认为若全身情况良好，无明显气腹表现，即便是超过48h，甚至72h以上仍可试行空气灌肠。总之，用什么治疗方法都是视病情而定，但是过敏性紫癜并发肠套叠的早期识别与诊断最重要。早期识别和空气灌肠复位是治疗过敏性紫癜合并早期肠套叠的最佳手段和最佳结局。注意，并发肠套叠时，忌用泻药和促进肠蠕动药物，防止套人加深，促进肠坏死发生，治疗中激素应逐渐减量。好发部位经典型肠套叠好发于回盲部。而过敏性紫癜并发肠套叠最常见的部位是回肠回肠型套叠，其次依次为回肠结肠型，空肠空肠型，其他类型很少见。发病机制由于肠壁小血管无菌性炎症反应，肠壁血管通透性增加，血液成分外渗，浆膜下及黏膜呈节段性出血，导致肠管蠕动快慢不均，并在局部有明显的蠕动减缓以至痉挛，导致肠套叠；胃肠道分泌物渗入肠壁刺激肠管引起肠痉挛而至肠套叠；肠腔内的血液经分解而产生胺类物质，继而刺激肠管引起肠痉挛和蠕动增强诱发肠套叠。临床特点

发病年龄大。平均年龄为6岁，远大于原发性肠套叠4～10个月的高发年龄，这与过敏性紫癜的高发年龄一致；

在肠壁水肿未完全控制前，肠套叠可能多次复发；

肠套叠部位多发，小肠套叠比例高，易合并肠穿孔、肠坏死，与原发性肠套叠不同；

空气灌肠复位率高，二次全麻灌肠复位有一定成功率，可重复灌肠复位，这样可避免部分手术。

过敏性紫癜的急腹症相关并发症过敏性紫癜的胃肠道症状发生率50%～75%，胃肠道症状通常是良性的，多数情况下对糖皮质激素治疗反应良好。但少数可出现严重的并发症，如肠套叠、大量胃肠道出血、肠穿孔。如果不及时处理及尽早外科干预，则会导致严重后果，甚至死亡。肠穿孔最常见的穿孔部位是小肠，尤其是回肠，其次是空肠。肠穿孔的发病机制可能是由于血管炎引起的血栓形成，导致缺血和肠壁完全坏死。研究表明，腹痛距离发生肠套叠的时间较短，约1～5天，腹痛距离发生肠穿孔的时间较长，约7～11天。B超诊断过敏性紫癜合并肠套叠敏感性高，而CT诊断过敏性紫癜合并肠坏死敏感性高，因此，对于可能存在肠套叠者首选腹部超声检查，对于可能存在肠坏死者应考虑CT检查。早期诊断肠套叠、肠穿孔可减少不必要的手术、减轻手术创伤。从这个病例中应该学到的东西1.过敏性紫癜及过敏性紫癜并发肠套叠都有腹痛、便血、呕吐等症状，但是不能思想固化，在患儿出现腹痛加重时仍认为是原发病在进展，而忽略肠套叠等急腹症，而错过治疗时机。2.当然也有以肠套叠为首发的过敏性紫癜的情况，患儿以腹痛入院，经查体辅助检查等发现是肠套叠，手术解除肠套叠后，患儿仍有脐周痛，而后又出现皮疹，经检查确诊为过敏性紫癜的，这时候也要跳出局限思维，不能认为脐周痛仅仅是因为手术后病情恢复的结果或者是手术后腹腔内存在少许炎症导致肠系膜淋巴结肿大所致。

参考文献：

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