尿毒症继发性甲旁亢诊疗进展临床必备

尿毒症继发性甲旁亢(SHPT)是慢性肾脏病(CKD)患者常见的并发症之一，可引起肾性骨病、贫血、心血管疾病等，不仅可严重影响CKD患者的生活质量，还可增加其心血管死亡率和全因死亡率。

诊断

生化异常

为评估矿物质代谢异常（包括SHPT），不同CKD分期患者推荐给予相应的监测。CKD3期，每6-12个月测定一次血清Ca和P，CKD5-5D期，减至每1-3个月检测异常；CKD4期，每6-12个月检测一次PTH，CKD5-5D期，每2-3个月检测一次。

骨

继发性甲旁亢和矿物质代谢异常是导致CKD患者骨病的原因，可引起骨折、骨痛、畸形和生长异常。生化标志物、骨密度、骨活检可确诊。晚期CKD（3-5D期）患者可出现肾性骨营养不良（导致骨质量异常），和骨质疏松（骨密度低）而引起骨折。

KDIGO指南推荐行BMD检测评估骨折风险。PTH和碱性磷酸酶水平与骨转换相关；但即使联合其他生物标志物，也不足以精确评估患者骨转换情况。必要时需行骨活检以获得相关信息。

血管钙化

骨外钙化，包括血管钙化，随着CKD的进展而加重，是CKD-MBD诊断中的重要一环。矿物质代谢异常（血清P、Ca和PTH高）可导致血管钙化进展。使用非钙磷结合剂控制血磷水平、预防高或低骨转换有助于预防血管钙化进展。

治疗

研究发现，血清P、Ca和PTH分别控制在3.6-5.2mg/dl，7.9-9.5mg/dl和-pg/ml的可降低血液透析患者死亡率。

过去数十年，SHPT的治疗方法主要为补充Ca和维生素D以减少PTH分泌，但往往会导致甲状旁腺过度抑制。CKD3-5期的主要治疗目标为控制血磷水平，降至正常范围。不同CKD分期最佳血清PTH水平见下表：

限制磷摄入

CKD3-5D期的治疗目标是将血清磷维持在正常范围内。减少磷摄入量是治疗CKD高磷血症的方法之一。KDIGO指南建议CKD3-5D期限制蛋白质摄入，饮食调整时需考虑磷来源。需要注意的是，减少磷摄入量的依从性较低，可能会出现营养不良。

磷结合剂

血浆磷水平高于正常范围时，需给予磷结合剂治疗。不同磷结合剂的用法用量见下表：

活性维生素D及其类似物

主要包括非选择性维生素D(如骨化三醇)和选择性维生素D(如帕立骨化醇、度骨化醇)。CKD3-5期不建议常规使用1,25D3或维生素D类似物，以避免高钙血症和PTH过度抑制。重度和进行性甲旁亢的CKD4-5期患者可使用活性维生素D治疗。

拟钙剂

西那卡塞是首个获批用于终末期肾病患者的拟钙剂，可显著降低PTH水平，对透析患者具有良好的疗效和耐受性。其不良反应主要为恶心和呕吐，此外还可增加低血钙的风险，服用期间需监测血钙水平。

甲状旁腺切除术

药物治疗无效的严重甲旁亢患者可行甲状旁腺切除术。但荟萃分析显示，相较于药物治疗，甲状旁腺切除术与全因死亡率相关。

信源：SecondaryHyperparthyroidism:Pathogenesis,Diagnosis,PreventiveandTherapeuticStrategies.ReviewsinEndocrineandMetabolicDisorders.04April

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