巩膜外放液抗血管内皮生长因子及广角成像

医院订阅哦！目的：评价伴有渗出性视网膜脱离的Coats病治疗的安全性与有效性。设计：回顾性干预性病例系列研究。方法：本研究回顾分析了8名患儿的8只伴完全或部分视网膜脱离的进展期Coats病患眼。所有患眼经初始视网膜下液引流手术后，给予玻璃体腔注射贝伐单抗治疗和激光光凝治疗。患者最长随访达60个月。结果：所有患眼在进行外放液及1-2次玻璃体腔注药治疗后，视网膜下液完全吸收。患者需要多达4次激光光凝治疗。所有患眼的视网膜脱离好转，表现为视网膜完全复位和视网膜下渗出吸收。在最后一次随访，未观察到视网膜下液复发、贝伐单抗相关的眼部并发症及眼部病情进展的表现。结论：对于严重的渗出性视网膜脱离Coats病的治疗，作者首次提出无需行玻璃体切割手术的成功的新方法。RETINA36:–,.讨论尽管既往Coats病有多种治疗方法，但治疗的选择主要以疾病的分期为依据。早期Coats病采取激光光凝或冷凝疗法，破坏渗漏的毛细血管以阻止病情进展。然而，目前尚没有治疗伴渗出性视网膜脱离的进展期Coats病的金标准。激光光凝治疗只能有效地应用于无视网膜下液的视网膜区域。超过2个象限的冷凝治疗会加速渗出的进展（暂时性剥离）。即使经过治疗，许多3期病变依然会进展至4期或5期病变（严重的终末期病变），出现虹膜新生血管、新生血管性青光眼，最终致盲致痛，而不得不进行眼球摘除或眼内容剜出治疗。对于进展期Coats病，手术干预是目前最有效的治疗选择。但由于Coats病的发病率低以及发病时表现多样，手术治疗的探讨大多局限在个案报道或小样本病例系列研究，而没有得到广泛的评估。在年，Silodor等报道了应用眼内灌注下视网膜下液引流联合冷凝成功的治疗了7个儿童单眼进展期Coats病。他回顾性比较了该组病例与6个未治疗病例，其中4只未治疗眼发展为新生血管性青光眼，说明该治疗模式能够阻断疾病的进展，防止新生血管性青光眼的发生。在年，Han等对21名Coats患者进行外路视网膜下液放液治疗，成功的防止了新生血管性青光眼的发生。Schmidt-Erfurth和Lucke使用巩膜扣带、后入路玻璃体切割、内路视网膜下液放液、硅油填充的治疗方法成功治疗了3例成人渗出性视网膜脱离Coats病。但是，这三例中有一例硅油填充出现了并发症，而立即进行了硅油取出。Kranias和Krebs用后入路玻璃体切割、剥膜、气体内填充的方法成功的治疗了一例Coats病。他们驳回了巩膜扣带术在治疗Coats病视网膜脱离中的作用:除了牵拉因素外，渗出性机制是造成视网膜脱离进展的原因。Gulipek和Gokhan成功的应用玻璃体切割、内路视网膜下液放液、长期硅油填充治疗了5名患者。作者认为，该治疗结果也是阻止疾病进展，避免发生眼痛的新生血管性青光眼。最新的Coats病治疗进展是应用抗VEGF药物的辅助性治疗。在年，Sun等发现了4期Coats病年轻男性患者VEGF水平升高，首次提出了VEGF在Coats病发病机制及异常新生血管中的作用。Kase等16推测，VEGF在发病机制和疾病进展中的作用除诱导异常新生血管外，还有促进渗出的作用。许多案例报道单纯抗VEGF药物治疗或结合激光光凝治疗在治疗早期病变（1期和2期）取得成功。近期，也有报道单纯抗VEGF药物治疗或结合激光光凝治疗、冷凝治疗在治疗进展期病变的成功病例。Sun等报道了一例哌加他尼钠（Macugen;EyetechInc,PalmBeachGardens,FL）成功治疗4期病变的病例。治疗后渗出快速吸收，视网膜复位。Lin等报道了一例6个月患儿单眼3B期Coats病经玻璃体腔注射贝伐单抗、续予异常血管激光光凝治疗后渗出性视网膜脱离好转，1年后渗出部分吸收。Kaul等报道了2例（7岁和2岁）4期Coats病病例，患儿接受贝伐单抗和激光光凝联合治疗后渗出减轻，在治疗6个月后极部视网膜复位。Ramasubramanian和Shields发现，虽然大多数患者在接受冷凝和玻璃体腔注射贝伐单抗治疗后视网膜下液和渗出明显减少，但是在他们治疗的8名患者中，4名出现了玻璃体视网膜纤维化，其中有3名进一步发展为牵拉性视网膜脱离。这份报道提出了应用贝伐单抗治疗的玻璃体视网膜纤维化问题。到目前为止，抗VEGF治疗在控制病情中的作用是短暂的，尤其在严重进展期病变中。Villegas等曾应用激光光凝和贝伐单抗治疗这种病例。由于我们研究的病例都有大量的视网膜下液体，为较快的缓解视网膜脱离、在无视网膜下液的区域应用激光治疗，我们采取了经巩膜外放视网膜下液治疗。本研究采用三联治疗基于以下事实：在Coats病的发病机制中VEGF水平升高；虽然短暂，应用贝伐单抗的治疗是快速有效的；血管渗漏引起的视网膜下液终造成渗出性视网膜脱离；激光光凝治疗异常血管的作用是持久的；激光治疗异常血管只有在复位的、无视网膜下液的视网膜上进行才能成功。应用前房灌注维持眼内容积时，进行细针下的经巩膜外放视网膜下液较玻璃体切割手术造成的创伤更小。这种方法能够有效地减少视网膜下液，达到部分或完全视网膜复位，以进一步在无视网膜下液的区域进行视网膜激光光凝治疗。1次或2次玻璃体腔注射贝伐单抗治疗可以进一步减少渗出，有助于视网膜复位。本质上，贝伐单抗在减少血管渗漏、视网膜渗出进而使视网膜色素上皮对残余视网膜下液的再吸收中的作用是短暂的，因此，贝伐单抗只能视为全视网膜光凝的辅助治疗。一旦视网膜下液吸收，可多次在广角荧光造影提示的无血管区进行视网膜光凝治疗，对视网膜毛细血管扩张和微血管瘤进行直接的治疗，阻断疾病进程。在最长达60个月的随访中，我们采用的这种新治疗模式在所有的8个病例中都有效阻止了疾病进展。未发生术中、围手术期、术后并发症。然而，2名患者在第12个月（病例8；表1）和第23个月（病例1；表1）时发生了白内障。根据渗出性视网膜脱离的程度，这两名患者均接受了四个象限的巩膜外放液。此外，在第48周发生第3例白内障（病例2；表1）。这个病例因严重的视网膜下纤维化而导致相应区域出现术后视网膜隆起。我们不清楚白内障发生的根本原因，但这可能和前房灌注置管时的微小的创伤、骚动、术后炎症反应（在我们的病例中没有观察到），晶状体周的氧化作用波动，Coats病本身发展的长期影响等有关。需要铭记的是，如不治疗，Coats病3期病变多进展至4期或5期（严重的终末期疾病）。尽管视力预后差，我们的治疗模式的治疗目标是防止发生虹膜新生血管、眼球萎缩或痛而盲的眼，进而减少眼球摘除或眼内容剜出治疗。因为尤其对于儿童而言，这种治疗将会带来严重的心理创伤及面部发育不对称。本研究首次发现了新的治疗模式可以成功的、持久的、长期有效的治疗伴严重渗出性视网膜脱离的Coats病，而无需行玻璃体切割手术。图4.“包裹”效应的示例。视网膜下纤维化处的视网膜严密包裹（Optomap）。关键词：Coats病，渗出性视网膜脱离，巩膜外放液体，玻璃体腔注射贝伐单抗，间接激光光凝，广角成像声明本研究由在国家健康研究组织维康信托基金曼彻斯特CRF提供装备和临床设施的曼彻斯特视觉修复实验室和曼彻斯特生物研究中心，曼彻斯特综合本地研究网在宗教服务方面，提供支持。参考文献1.CoatsG.Formsofretinaldiseaseswithmassiveexudation.RLondOphthalmolHospRep;17:–.2.BlackGC,PerveenR,BonshekR,etal.Coatsdiseaseoftheretina(unilateralretinaltelangiectasis)causedbysomaticmutationintheNDPgene:arolefornorrininretinalangiogenesis.HumMolGenet;8:–.3.GhorbanianS,JaulimA,ChatziralliP.Diagnosisandtreatmentofcoat’sdisease:areviewoftheliterature.Ophthalmologica;:–.4.ShieldsJA,ShieldsCL,HonavarSG,etal.ClassificationandmanagementofCoatsdisease:theProctorLecture.AmJOphthalmol;:–.5.MulvihillA,MorrisB.Apopulation-basedstudyofCoatsdiseaseintheUnitedKingdomII:investigation,treatment,andout







































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