侧卧位对强直性脊柱炎患者全麻下纤维支气管
本文原载于《中华麻醉学杂志》年第8期
强直性脊柱炎患者颈部和颞下颌关节僵硬、活动受限[1]，属于困难气道患者[2]。纤维支气管镜(FOB)引导气管插管具有解剖结构显示清晰和定位准确的特点，是困难气道的处理方法之一。对于强直性脊柱炎患者，常规仰卧位气管插管时由于舌体及咽腔软组织后坠，使咽腔闭塞，干扰了FOB的视野，甚至导致气管插管失败[3]，且由于其颈部及颞下颌关节活动度小，即使托下颌也未必能明显扩大口咽部空间。侧卧位可减少舌咽组织重力作用导致的咽腔闭塞，有利于上呼吸道开放[4,5]。本研究拟评价侧卧位对强直性脊柱炎患者全麻下FOB引导经口气管插管术效果的影响。
资料与方法本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。择期于全麻下行脊柱后路椎弓根椎体截骨矫形术的强直性脊柱炎患者45例，年龄19～63岁，性别不限，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，心功能未见异常，无咽部肿瘤及颈部外伤史，未见病理性骨折。采用随机数字表法，将其分为2组：仰卧位组(S组，n＝22)和侧卧位组(L组，n＝23)。
常规术前准备，无术前用药。入室后吸氧并开放外周静脉通路，常规监测BP、心电图和SpO2，静脉输注复方氯化钠注射液10ml·kg－1·h－1。L组依平时睡眠习惯选择左侧或右侧卧位，S组取仰卧位，并根据脊柱后凸畸形程度适当抬高下肢以利于放平躯干，便于气管插管。
静脉注射异丙酚1.5mg/kg，患者意识消失后面罩加压通气，吸入纯氧，判断是否存在面罩通气困难。当面罩通气困难时，立即置入口咽通气道，改为清醒气管插管。无面罩通气困难时，继续依次静脉注射咪达唑仑0.06mg/kg、维库溴铵0.15mg/kg、芬太尼3μg/kg和地塞米松0.2mg/kg，控制呼吸待肌松效果满意后行气管插管术。采用BF-1T60型FOB(Olympus公司，日本)引导，FOB镜干长60cm，外径3.5mm，顶端弯曲部长2.5cm，俯、仰活动角度均为90°。选择-70金属螺纹气管导管(Covidien公司，爱尔兰)，男性选择ID7.5mm，女性选择ID7.0mm。操作者位于患者侧方，面对患者头部，左手持FOB下端置入口腔，右手握FOB手柄，通过旋转镜顶、俯仰等动作调整FOB角度寻找声门，助手位于患者头侧，轻托下颌必要时吸引口咽分泌物。找到声门后将FOB顶端送入气管距隆突3～5cm处，推入气管导管，退出镜干。手控呼吸胸廓起伏明显，出现PETCO2波形表示气管导管位于气管内，调整深度，充气套囊并固定，行机械通气。当SpO2低于95%时未能成功气管插管定义为首次气管插管失败，退出FOB行手控呼吸待SpO2升至%后再次气管插管，当再次气管插管失败定义为气管插管失败。所有操作由资深麻醉科医师合作完成。
分别于麻醉诱导前即刻(T0，基础状态)、气管插管前即刻(T1)、气管插管即刻(T2)、气管插管后2、4min(T3，4)时记录MAP和HR；记录插管时间(FOB置入口腔即刻至确认气管插管成功的时间)、置管时间(FOB定位成功即刻至气管导管置入合适深度的时间)。记录牙齿损伤、口咽出血、咽痛及声音嘶哑等气管插管有关并发症的发生情况。
采用SPSS13.0统计学软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，随机区组设计的计量资料比较，采用成组t检验；重复测量设计的计量资料比较，采用重复测量设计的方差分析；计数资料比较采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。
结果2组患者一般资料各指标比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。
2组气管插管成功率均为%；与S组比较，L组气管插管时间和置管时间缩短，首次气管插管成功率和首次置管成功率升高(P0.05)，见表2。
2组气管插管有关并发症发生率比较差异无统计学意义(P0.05)，见表3。
2组气管插管前后MAP和HR均在正常范围；与S组比较，L组T2时MAP和HR降低(P0.05)；与T0时比较，S组T1时MAP降低，T2-4时MAP升高，T1-4时HR增快，L组T1时MAP降低，T2，3时MAP升高，T1-4时HR增快(P0.05)，见表4。
讨论强直性脊柱炎患者由于本身疾病所致脊柱严重变形，平时睡眠即为侧卧位，L组体位摆放参照了患者平时睡眠习惯采用左侧或右侧卧位，麻醉诱导后较为接近平时睡眠时通气状况[6]，有利于FOB的置入和寻找声门。
本研究中气管插管后需要通过观察PETCO2波形确定气管导管位于气管内，调整深度，充气套囊并固定气管导管及牙垫，均在4min内完成，然后需将L组患者恢复仰卧位行桡动脉和颈内静脉穿刺，为避免体位变化对血流动力学的影响，本研究中观察时点选择到气管插管后4min，随后恢复仰卧位。
本研究结果表明，与S组比较，L组首次气管插管成功率、首次置管成功率明显升高，而气管插管时间和置管时间明显缩短，气管插管时MAP和HR波动小，提示侧卧位可提高强直性脊柱炎患者全麻下FOB引导经口气管插管术成功机率，操作时间短，同时有利于稳定气管插管时血流动力学。这是由于侧卧位时FOB引导气管插管时受到咽腔软组织及会厌的阻碍更少，减轻了气管导管对会厌和声门等的刺激[7]，且避免了仰卧位气管插管时所摆放的脚高头低位对血流动力学造成的影响。
本研究结果表明，虽然2组气管插管有关并发症发生率无统计学差异，但是L组未见牙齿损伤、口咽出血和声音嘶哑发生，且咽痛发生率仅为4%，为小概率事件，提示侧卧位时强直性脊柱炎患者全麻下FOB引导经口气管插管有关并发症较少。
本研究中L组仍有部分患者首次气管插管及首次置管不成功，且有1例患者咽痛，可能是由于气管插管时侧卧位摆放不充分，倾斜度偏小，咽腔软组织受重力作用仍有部分向咽后壁移动，阻碍了FOB的置入，喉部软组织及会厌仍可下坠贴附于镜干，从而阻碍了气管插管操作，并导致气管插管有关不良事件。
本研究结果表明，侧卧位可稳定强直性脊柱炎患者全麻下FOB引导经口气管插管术时血流动力学，但无明显临床意义；本研究纳入的为心功能未见异常患者，而对于心功能异常患者，可能降低心血管事件发生，更具有临床意义。
综上所述，侧卧位可提高强直性脊柱炎患者全麻下FOB引导经口气管插管术的成功机率，操作时间短，同时有利于稳定气管插管时血流动力学，且气管插管有关并发症较少。
参考文献（略）
（收稿日期：-10-23）
（本文编辑：刘玉华）
赞赏
转载请注明：http://www.lojkk.com/wazz/5945.html
