糖尿病视网膜病变之玻璃体积血面面观
不久前，一位张教授的“老糖友”突然来访，焦急地要求加号，说“前几天突然无缘无故地出现了眼前有红色飞蚊、红影飘动，今天早上甚至发展为红色大幕布，视力明显下降”。“张教授，我的眼睛里面是不是出血了呀？”张教授告诉他：糖尿病视网膜病变的老病号，突然出现眼前红色遮挡，伴视力下降，这有可能是发生了玻璃体积血。根据出血量的多少，此时视力可能会逐渐或者突然下降，甚至只有手动或者光感。糖网患者的眼内出血，标志着糖尿病视网膜病变进入了增生期（ProliferativeDiabeticRetinopathy,PDR）。
1.什么是玻璃体积血？玻璃体积血并不是眼科的某种疾病，而是一种重要的体征。玻璃体本身无血管，不发生出血。任何原因导致葡萄膜、视网膜血管或者新生血管破裂出血，血液进入并积聚于玻璃体内，则称为玻璃体积血。
玻璃体积血的原因1、外伤或内眼手术；
2、眼底血管性疾病：糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、视网膜血管炎、年龄相关性黄斑变性、早产儿视网膜病变、coats病、家族性渗出性玻璃体视网膜病变；
3、其他还包括玻璃体后脱离、视网膜裂孔与脱离、血液病、Terson综合征、视网膜血管瘤、脉络膜黑色素瘤等。
玻璃体积血的表现发生出血时，少量出血是患者可能无法察觉，或只有“飞蚊症”，较多的出血发生时患者才会有黑影飘动、红玻璃片遮挡感，反复出血患者可自觉“冒烟”，视力明显下降。
重度积血或反复积血者可并发增生性玻璃体视网膜病变、牵拉性视网膜脱离、白内障、铁血黄色素沉着、血影细胞性青光眼、溶血性青光眼、玻璃体凝缩、玻璃体机化、玻璃体炎症等。
2.糖尿病视网膜病变并发的玻璃体积血在以往的文章中我们介绍过，由于各种原因，糖尿病患者视网膜毛细血管容易闭塞，导致视网膜缺血缺氧，进而诱导产生了血管内皮生长因子（VEGF）。这种因子会导致视网膜产生新生血管，这种血管是不健康的，在其周围还会增生纤维条带，纤维条带的牵拉则会使脆弱的新生血管发生出血，出血较多则会从视网膜穿入玻璃体，引起玻璃体积血。
3.发生玻璃体积血怎么办？全视网膜光凝治疗（PRP）对于一般的玻璃体积血，治疗方法主要包括药物治疗、物理治疗及手术治疗。年AAO的糖尿病视网膜病变指南中指出：糖尿病视网膜病变并发的玻璃体积血，属于高危型PDR，应当早期进行全视网膜光凝（PRP），可以有效遏制新生血管的生长。抗VEGF药物作为PRP的替代治疗目前还在研究当中。
手术治疗有一些患者的玻璃体积血过多，影响了PRP的进行，这个时候应当先做玻璃体切除手术。
手术时机：一般的玻璃体积血的自发吸收需要4-6个月的时间，故以往认为应该先观察3-4个月。但是糖尿病视网膜病变如不能及时清除积血、行PRP治疗，那么视网膜的缺血状态持续存在，最终导致牵拉性视网膜脱离。所以，糖友一旦出现玻璃体积血持续不吸收应当早期进行手术治疗。具体的手术时机目前还需要大规模的临床观察来证实。
**美国的“糖尿病视网膜病变玻璃体切除手术研究（DRVS）”认为，6个月内手术比1年之后手术患者术后视力恢复更好，1型糖尿病患者需要的手术时间更早（1型糖尿病玻璃体积血如果持续1月或者继续加重，2型糖尿病玻璃体积血持续2-4月，即需要立即手术治疗）。已行全视网膜光凝的患者可以等待更长时间，没有足够的全视网膜光凝者6-8周积血不吸收可以考虑手术治疗。
**杨琼等人的研究表明玻璃体积血行手治疗的时间≤3个月或＞3个月的术后视力均有提高，但改善率差异无统计学意义。
**JanelleM等人的研究认为玻璃体积血行玻璃体切除联合眼内光凝治疗的时间≤1个月或＞1个月的术后视力均有提高，差异无统计学意义。
**高宁等人的研究发现时间≤1个月比＞1个月的术后视力提高更明显。
抗VEGF治疗部分糖友在手术前，医生常常会问建议患者先行“打针”治疗，即玻璃体腔注射抗VEGF药物。我们在以前的文章中介绍过抗VEGF药物的作用机制，LANGSU等人的研究发现术前一周注射康帕西普可有效减少术中出血、眼内电凝、手术时间及硅油填充率，在一些病例中可以促使新生血管消退及积血吸收。当然，有关抗VEGF药物对于手术的作用目前还在进一步观察和研究中。
4.如何预防玻璃体积血？圣人不治已病治未病。对于疾病，预防大于治疗。
老生常谈，糖友们应当控制好血压、血糖及血脂这三大视网膜的危险因素。
其次，早期筛查确诊相当重要。在我国，由于糖尿病的发病年龄与诊断年龄不完全相符，建议1型糖尿病患者青春期前或青春期发病者在12岁开始筛查，青春期后发病这一旦诊断即开始筛查，以后每年1次或根据情况进行随诊；2型糖尿病在确诊时即应当筛查眼底，以后每年1次或根据情况随诊；妊娠糖尿病应在妊娠前或前3月开始检查；非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）中度：每3-12月随诊，重度：每1-3月随诊。
在就诊过程中，病友们应当遵照医生的意见进行必要的检查，及时进行全视网膜激光光凝、抗VEGF、糖皮质激素及手术等治疗，规律随访。
参考文献：1、眼底病学（第2版）张承芬主编
2、中华眼科学（第3版）李凤鸣、谢立信主编
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4、增生性糖尿病视网膜病变单纯合并玻璃体积血的玻璃体手术时机及疗效分析，杨琼;魏文斌;王光璐;周丹;田蓓，眼科新进展年08期
5、AComparisonofImmediateandDelayedVitrectomyfortheManagementofVitreousHemorrhageduetoProliferativeDiabeticRetinopathy.JanelleM.Fassbender,MD,PhD;AhmetOzkok,MD;HannahCanter;ShlomitSchaal,MD,PhD.[OphthalmicSurgImagingLasersRetina.;47:35–41.]
6、PDR合并玻璃体积血的玻璃体手术时机对术后远期疗效的影响[J].高宁,邸瑢,谢安明,樊小娟.国际眼科杂志.(09)
7、AmericanAcademyofOphthalmologyandPreferredPracticePatternGuidelines.DiabeticRetinopathy.SanFrancisco,CA.AmericanAcademyOfOphthalmology;.
文图：李沐叶
审核：张学东
编辑：周虹利
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