查房病例双眼存在闪光感如何诊断
沉淀专家解决思路，解决基层临床问题。特邀嘉宾唐仕波：医院集团总院长关键词双眼闪光感；VKH；脉络膜血管瘤；激素治疗；TTT病例详情患者，男，51岁，主诉：双眼闪光感1+月，视力下降伴视物变形20+天。眼科查体示：Vod0.5（针孔矫正0.6），Vos0.9（针孔矫正1.0），眼压：正常。眼前段：角膜透明，KP（-），前房细胞（+），Tyndall(+)，余（-）。眼底照相FFA右眼左眼右眼ICGOCT右眼彩超辅助检查头颅、鼻咽部CT（-）胸片（-）血常规、生化、肝功、抗O、血沉（-）血抗肿瘤标志物:CFA/SF（-）核心讨论问题1.此病例应如何诊断？是一种疾病还是两种疾病？以及如何鉴别诊断？2.应如何治疗？如两种疾病同时存在，那么治疗顺序？病例讨论邱医生：彩照见右眼黄斑区颞上可见红色病灶，FFA见相应区域斑驳状高荧光，随时间延长荧光增强并出现渗漏；ICG早期可见病灶内部血管；OCT可见RPE高度隆起，局部神经上皮脱离；彩超见肿物内有血流信号。因此右眼诊断脉络膜血管瘤明确。FFA见右眼视盘高荧光，晚期后极部广泛荧光渗漏，左眼后极部早期多发点状高荧光，随时间延长出现渗漏并逐渐融合成片，呈多湖样改变，视盘高荧光。左眼OCT可见神经上皮脱离及PED。据此确诊双眼VKH。治疗：1、针对脉络膜血管瘤，可予激光反复多次光疑或PDT；2、针对VKH，口服泼尼松1-1.2mg/kg/d，根据病情逐渐减量，降至15-20mg/kg/d时维持半年后再减量，疗程需半年以上。鉴别诊断：脉络膜血管瘤需与脉黑、转移癌鉴定；VKH需与慢性中浆鉴别。马医生：右眼眼底为孤立病灶，ICGA造影病灶脉络膜血管高灌注，提示脉络膜血管瘤的可能性大。PDT治疗的效果较好。左眼的病变为多湖状改变，加之前房及玻璃体腔的改变，支持VKH。邱医生回复马医生：如果PDT，参数如何设置？一般需要多少次？马医生回复邱医生：6mg/m(2)，能量和照射时间根据瘤体的大小有所不同。光斑覆盖整个瘤体。翟医生：有葡萄膜的炎症水肿，PDT恐怕难以起效，应先控制炎症。李医生回复邱医生：应注意PDT有可能加重VKH的炎症。赵医生：右眼激光可以考虑吗？李医生回复赵医生：激光对脉络膜血管瘤有效，但同样存在脉络膜反应重的问题。李医生：是否也应该给激素？王医生：VKH？保持怀疑，理由：左眼视力佳，FFA表现不典型，特别是右眼，OCT表现不典型。邱医生回复王医生：左眼视力佳因黄斑未受累。FFA左眼表现甚是典型。王医生回复邱医生：左眼FFA很像，但右眼不典型。OCTVKH应该是多囊腔性水肿，但这个患者双眼大范围浆液性脱离。认为，全葡萄膜炎是可以肯定，但VKH，怀疑。唐仕波回复王医生：早期的VKH视网膜可以没有囊样改变。唐仕波：大家考虑一下这两个病有无关系？邱医生：患者现有症状应为VKH所致，所以先予处理。李医生：如果选择治疗顺序，我倾向先控制VKH，再考虑脉络膜血管瘤的治疗。专家点评概述目前可明确诊断：双眼VKH，右眼脉络膜血管瘤。关于治疗问题，VKH和脉络膜血管瘤这两种病同时存在，应特别注意怎么治以及治疗顺序。大量PDT会加重网膜水肿，加重VKH病变情况。因为脉络血管瘤本身会引起渗出，也会引起视网膜下积液，并累及黄斑，所以治疗上要双管齐下。一方面是控制炎症，全身按照VKH葡萄膜炎激素的使用，也可以眼内注射TA，局部减轻炎症；另一方面是脉络血管瘤的治疗，全量PDT重叠光斑深入血管瘤，可能需多次治疗。但PDT费用相对高，如重复治疗，病人负担重。因此，TTT不失为一种经济实惠的治疗方法，经抗炎治疗后，视网膜水肿消退或网膜下积液减轻，TTT也可使血管瘤萎缩，仍需重复治疗。对于这个病例，建议以“农村包围城市”的方法，从外周做起，再往肿瘤的中心行PDT治疗。诊断结果1.脉络膜血管瘤od诊断依据：症状、视网膜下橘红色肿物；FFA和ICG：早期高荧光点，随时间延长逐渐扩大；B超:脉络膜实性隆起；OCT:继发渗出性视网膜脱离。2.全葡萄膜炎ou诊断依据：双眼对称的眼前段和眼底炎症。3.屈光不正ou鉴别诊断1.脉络膜黑色素瘤：橘红色肿物常有色素，伴渗出性视网膜脱离。2.脉络膜骨瘤：黄色、扁平肿瘤，CT:脉络膜骨样钙化。处方医嘱1.激素治疗，甲强龙mgiv3d；80mgiv3d；强的松60mgpo7d渐减量；2.TTTodμm×mW×60s×times（下图为TTT治疗后的眼底照相）随访一月：Vod0.6;Vos0.9两月：Vod0.7;Vos0.9
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