从病因到治疗，你真的了解黄斑囊样水肿吗
AlainGaudric法国巴黎大学Lariboisiere医院
编者按
第15届欧洲视网膜专家学会大会（EURETINA）于年9月17~20日在法国尼斯召开，开幕式上法国巴黎大学Lariboisiere医院的AlainGaudric教授带来了以“黄斑囊样水肿”为主题的EURETINA演讲，《国际眼科时讯》会上就此话题特邀其进行了全面的解读。
专家简介：法国Lariboisiere医院眼科主任，研究领域主要为黄斑手术、视网膜血管性疾病和视网膜显像。“在过去的十年里，黄斑囊样水肿的定义已经因为光学相干断层扫描技术的出现而发生了变化。”——AlainGaudric教授开篇明义。
黄斑囊样水肿的广泛内涵最初，黄斑囊样水肿的形成被认为是视网膜血液吸收后形成的囊性空腔，在许多疾病、尤其是视网膜血管性疾病中的确如此。黄斑水肿中最典型的是糖尿病性黄斑水肿。众所周知，糖尿病性视网膜病变时的内皮细胞受损，这会导致液体从血管中渗出病在囊性空腔内积聚，这是一种慢性疾病，而且黄斑水肿会逐渐加重。有趣的是，我们通过OCT不仅发现了黄斑囊样水肿或糖尿病性黄斑水肿时黄斑增厚，而且在抗VEGF之类药物治疗后黄斑囊样水肿消失，病情进展病例的视网膜反而变薄，这是由于慢性黄斑囊样水肿时视网膜的细胞和神经细胞丢失引起视网膜萎缩造成的。在有些病例中长期的黄斑水肿可引起不同程度的萎缩，而且这种萎缩在OCT上隐藏在增厚的黄斑中不易被发现。在其他一些血管性黄斑水肿的病例中，并非是单纯的眼病，在及时予以抗炎治疗后黄斑水肿不会持续很长时间，而且能够很快恢复正常，这就是我所说的血管遗传性黄斑水肿，但黄斑区的这种囊样改变还有其他一些诱因。譬如在其他一些疾病中，黄斑区的牵拉可导致黄斑囊样改变的形成，我们可以称之为牵拉性黄斑水肿，或者见于遗传性视网膜营养不良，如X连锁性视网膜劈裂症，或者增强蓝锥细胞综合征，或者并非因渗漏造成黄斑区增厚的视网膜病变——因为缺乏某种蛋白而造成视网膜劈裂，而这种蛋白可以维持细胞间的粘附。因此，除外血管遗传性黄斑水肿，还有一些我将其称之为非血管遗传性黄斑病变。这是基于荧光表现典型的黄斑囊样水肿在OCT上的表现而做出的不同诊断。
囊样黄斑病变的诊治应根据不同病变异常选择不同的治疗办法。当患者存在血管遗传性黄斑水肿时，抗VEGF药物或糖皮质激素往往可以使水肿得到控制或吸收。当视网膜发生损伤时，尽管水肿消失，视力的恢复也有限。在其他类型的黄斑视网膜病变中，我们有时有办法，有时却束手无策。譬如对于细胞内的黄斑视网膜病变，我们可以手术并复位玻璃体与黄斑之间的贴附，或者去除造成囊腔的前膜，或者去除引发近视性黄斑裂孔的视网膜相连玻璃体皮质。
分类处理玻璃体黄斑交界面异常对于通过玻璃体手术解决黄斑囊样病变，国际玻璃体黄斑牵引研究小组有关玻璃体黄斑粘附、牵引和黄斑裂孔的分类是非常有用的。这种分类的第一个目的是为了区分玻璃体和黄斑之间是正常脱离还是牵引。在第一种情况，我们称之为玻璃体黄斑粘连，这对黄斑并无害处，它仅仅是玻璃体后脱离的正常阶段，多见于40~50岁患者。这类患者并无症状，它也不是一种疾病，并不需要治疗。但是，当玻璃体存在形态异常，或者黄斑中心凹处变平，或者因为玻璃体牵拉黄斑中心凹在视网膜下出现囊样结构时，我们则将其称为玻璃体黄斑牵引。如果玻璃体黄斑牵引导致视力下降、甚至更糟时，手术解决玻璃体的牵引是十分有效的。这种国际分类首先是为了区分是玻璃体黄斑粘连还是玻璃体黄斑牵引。前者是年龄相关的玻璃体后脱离的正常过程，后者是玻璃体和视网膜间的异常粘连，可导致黄斑中心凹的牵拉。第二个目的则是为了能更好地阐述黄斑裂孔的分类。从根本上说，主要分为黄斑裂孔是否卷边和黄斑裂孔大小两个方面。裂孔可以是小裂孔、中等大裂孔或者大裂孔，有或没有对黄斑区裂孔边缘的持续牵引。也可能是小裂孔不伴牵引，或者大的裂孔伴有持续牵拉，各种情况都有可能。这种分类简化了这些问题，它告诉我们一些术中将会涉及的问题，或者玻璃体液化的一些指征。
黄斑裂孔是否行视网膜内界膜剥除对于黄斑裂孔较大的病例，内界膜剥除对于提高黄斑裂孔手术的成功率是十分有用的。这并不代表在裂孔较大的病例不做内界膜剥除就不能手术成功，只是可能对于所有裂孔超过μm的病例，不行内界膜剥除的手术成功率有限，或许低于80%；如果剥除内界膜，成功率可能提高到95%、甚至更高。对于小于μm的黄斑裂孔情况可能会有所不同。我们在之前的研究中指出，是否剥除内界膜对手术的成功率没有影响，而且成功率一般在95%以上。因此我们主张，我们应仅对大裂孔的病例行内界膜剥除。为什么呢？因为内界膜剥除不仅增加了成本，而且会导致内层视网膜的异常和神经纤维层的分离。目前还有几项研究认为，内界膜剥除会导致神经节细胞层的萎缩，并降低在微视野检查中视网膜的敏感度。所以，如果对于提高黄斑裂孔的成功率是必须的，那就应当行内界膜剥除；如果对于小裂孔的病例，不行内界膜剥除同样可以在手术成功率相同的情况下达到使黄斑裂孔愈合的效果，我们认为内界膜剥除是没有必要的。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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