与原发性醛固酮增多症相鉴别的几种综合征
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医院陈鲁原
来源丨鲁原心论坛
Liddle综合征年Ross报道了首例13岁男孩患高血压、低血钾，疑为原发性醛固酮增多症，但尿醛固酮非常低，双侧肾上腺切除后病情未改善。因年Liddle描述该疾病而得命名，又称为假性醛固酮增多症。
年我国上海报道了1例高血压低血钾、碱中毒而低醛固酮血症的Liddle综合征家系。年Robertson综合报道了33例Liddle综合征，其中男性14例，女性19例。发病年龄最小0.8岁，最大72岁，多数为12～30岁之间。Liddle综合征在三大洲（美、欧、亚）的8个国家有报道，血压水平多为～/90～mmHg，血钠水平为～mmol/L，血钾水平多为2.4～3.0mmol/L。
Liddle综合征的临床症状与原发性醛固酮增多症相似，主要是高血压、低血钾与碱中毒（血浆HCO3-水平和动脉血pH值升高）。其中血钾一般为2.4～2.8mmol/L；有时仅轻度低钾，为3.0～3.6mmol/L，血钾极低者很少见。
与原发性醛固酮增多症不同的是血及尿中醛固酮含量低，肾素水平也低。因此，高血压合并低钾血症患者表现为低血醛固酮和肾素水平，特别是还有高血压家族史者，应考虑Liddle综合征。Liddle综合征的临床表现型受到基因外显率和环境的影响而差异很大。有的患者血压升高而血钾正常，有的患者血钾低而血压正常。
本病服用螺内酯无效，如给予肾小管潴钾利尿药阿米洛利（5～20mg/d）、氨苯蝶啶（～mg/d）及补充氯化钾可使血压恢复正常。
根据临床表及实验室检查，结合家族病史，并在排除其他失钾性肾病的基础上可以考虑诊断。结合本病对螺内酯治疗无效，唾液及汗液Na+/K+比例增高等特点可确定诊断。
Liddle综合征因常染色体显性遗传致肾小球集合管对钠重吸收增加，排K+泌H+增多致全身性遗传性钠转运异常。患者的血压变化对摄入钠盐很敏感。有试验发现，细胞内高钠刺激远曲小管泌钾和保钠，钠潴留又抑制了肾素-醛固酮系统的功能，从而引起本病一系列症状的发生。
Bartter综合征年Bartter首次报告2例Bartter综合征，以后陆续有类似报告，迄今报告几百例，国内已报告几十例。本病较少见，其发病率据估计为19/万。
本病又称慢性特发性低钾血症和先天性醛固酮增多症。常见于儿童，50%为5岁以前发病。本病发病有明显的家族倾向，曾有一家9个同胞中5个患病和一家连续二代4例患病的报告。多数学者认为是常染色体隐性遗传性疾病，是由于基因突变造成亨氏袢升支粗段离子转运蛋白和离子通道缺陷而引起氯化钠重吸收障碍。
该综合征表现为低钾血症、高醛固酮血症和代谢性碱中毒。其中大多数病例低钾血症显著，一般在2.5mmol/L以下，最低可至1.5mmol/L。该综合征可表现为水盐代谢失常型和以肾脏病为主要临床表现类型。50%患者发生高尿酸血症，20%患者发生急性痛风性关节性关节炎，故痛风症也可成为Bartter综合征的临床表现之一。
Bartter综合征与原发性醛固酮增多症的最大不同就是没有高血压，且血浆肾素活性及血管肾张素也增高（均为继发性的反应）。
肾活检可见膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、肾钙化等病理学改变。有报道肾素免疫反应阳性的肾小球旁器的数目是正常人的10-17倍。由于高肾素分泌的原因，本症主要的病理学异常是肾小球旁器增生（有球旁细胞、致密斑细胞、极周细胞及球外系膜细胞的数量增多）和细胞肥大。
补钾是必需的措施，但单独补钾，血钾不能恢复至正常水平时，应加用抗醛固酮药物，如螺内酯或氨苯蝶啶，可改善疗效。由于高醛固酮血症和高肾素水平，可使用ACE抑制剂。
已经证实NKCC2、ROMK、CLCNKB三种基因缺陷与Bartter综合征有关，有条件需行基因方面的检测以进一步分型指导治疗。
先天性肾上腺增生（CAH）CAH是一类常染色体隐性遗传疾病，主要由于肾上腺皮质激素生物合成过程中所必需的酶存在缺陷，以致皮质醇分泌不足，从而导致促肾上腺皮质激素（ACTH）合成过多。该病几乎90%都是由21-羟化酶缺乏引起，这并不会导致高血压。11羟化酶缺陷症是先天性肾上腺皮质增生症的少见类型,约占5%~8%。当该酶缺陷时,束状带糖皮质激素合成显著减少，ACTH反应性分泌增加,，双侧肾上腺增生，可引起盐皮质激素脱氧皮质酮（DOC）过度分泌，从而导致高血压和低钾血症。DOC引起的盐皮质激素效应还能降低肾素和醛固酮的分泌。这些突变点是常染色体的隐性遗传，多发生于童年时期。但是，部分酶促缺陷在成年后才出现高血压。
与其他先天性肾上腺增生症的治疗类似,11β羟化酶缺陷症的治疗也以糖皮质激素替代为主,通过纠正肾上腺皮质功能,抑制ACTH分泌及垂体肾上腺轴的不良反馈,达到抑制盐皮质激素分泌,使高血压和低血钾的临床表现得以控制,并进一步达到纠正肾上腺源性雄激素合成紊乱的目的。
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