肺结核诊断代替WS2882008

前言

本标准“第3章～第5章”为强制性条款，其余为推荐性条款。

本标准按照GB/T1.1—给出的规则起草。本标准代替WS—《肺结核诊断标准》。本标准与WS—相比,主要变化如下：

——增加了荧光染色显微镜检查、液体培养基培养检查、分子生物学检查（见3.4.1和3.4.2）；

——修改了肺结核确诊病例条件（增加了分子生物学检查结果）（见5.3）；

——增加γ-干扰素释放试验检查（见3.4.4.2）；

——增加了支气管镜检查及气管、支气管结核镜下表现（见3.5）；

——增加了结核病病理学检查（见附录C）

——增加了非结核分枝杆菌肺病诊断内容（见附录E中的E.2）；

——增加了儿童肺结核诊断特点内容（见3.2.1和3.3.1）。

本标准起草单位：中国疾病预防控制中心、首都医科医院、首都医科医院、中国人民解放军第三○九医院。

本标准主要起草人：王黎霞、成诗明、周林、赵雁林、高孟秋、初乃惠、周新华、王撷秀、赵顺英、屠德华、林明贵、李亮、李琦、李宁、吴雪琼、刘二勇、赖钰基、王胜芬、王前、马艳。

本标准所代替标准的历次版本发布情况为：

——GB—；

——WS—。

肺结核诊断

1范围

本标准规定了肺结核诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断。

本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员对肺结核的诊断。

2术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

2.1

肺结核pulmonarytuberculosis

发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。肺结核病原学参见附录A。

2.2

结核分枝杆菌mycobacteriumtuberculosis

简称结核杆菌，是人类结核病的病原菌。结核分枝杆菌的形态为细长直或稍弯曲、两端圆钝的杆菌，长1μm～4μm，宽0.3μm～0.6μm。

3诊断依据

3.1流行病学史有肺结核患者接触史。

3.2临床表现

3.2.1症状

咳嗽、咳痰≥2周，或痰中带血或咯血为肺结核可疑症状。

肺结核多数起病缓慢，部分患者可无明显症状，仅在胸部影像学检查时发现。随着病变进展，可出现咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血等，部分患者可有反复发作的上呼吸道感染症状。肺结核还可出现全身症状，如盗汗、疲乏、间断或持续午后低热、食欲不振、体重减轻等，女性患者可伴有月经失调或闭经。少数患者起病急骤，有中、高度发热，部分伴有不同程度的呼吸困难。

病变发生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困难等症状。

病变发生在气管、支气管者多有刺激性咳嗽，持续时间较长，支气管淋巴瘘形成并破入支气管内或支气管狭窄者，可出现喘鸣或呼吸困难。

少数患者可伴有结核性超敏感症候群，包括：结节性红斑、疱疹性结膜炎/角膜炎等。

儿童肺结核还可表现发育迟缓，儿童原发性肺结核可因气管或支气管旁淋巴结肿大压迫气管或支气管，或发生淋巴结-支气管瘘，常出现喘息症状。

当合并有肺外结核病时，可出现相应累及脏器的症状。

3.2.2体征

早期肺部体征不明显，当病变累及范围较大时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，合并感染或合并支气管扩张时，可闻及湿性啰音。

病变累及气管、支气管，引起局部狭窄时，听诊可闻及固定、局限性的哮鸣音，当引起肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失。

病变累及胸膜时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。当积液减少或消失后，可出现胸膜增厚、粘连，气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。

原发性肺结核可伴有浅表淋巴结肿大，血行播散性肺结核可伴肝脾肿大、眼底脉络膜结节，儿童患者可伴皮肤粟粒疹。

3.3胸部影像学检查

3.3.1原发性肺结核

原发性肺结核主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大。儿童原发性肺结核也可表现为空洞、干酪性肺炎以及由支气管淋巴瘘导致的支气管结核。

3.3.2血行播散性肺结核

急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影；亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫病灶，多分布于两肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。儿童急性血行播散性肺结核有时仅表现为磨玻璃样影，婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显，边缘模糊，易于融合。

3.3.3继发性肺结核

继发性肺结核胸部影像表现多样。轻者主要表现为斑片、结节及索条影，或表现为结核瘤或孤立空洞；重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散等；反复迁延进展者可出现肺损毁，损毁肺组织体积缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化等，邻近肺门和纵隔结构牵拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连，其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。

3.3.4气管、支气管结核

气管及支气管结核主要表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞，狭窄支气管远端肺组织可出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等。

3.3.5结核性胸膜炎

结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎为胸膜的早期炎性反应，通常无明显的影像表现；渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液，且胸腔积液可表现为少量或中大量的游离积液，或存在于胸腔任何部位的局限积液，吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连，也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等。

3.4实验室检查

3.4.1细菌学检查

检查方法见附录B。检查结果如下：

a)涂片显微镜检查阳性；

b)分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群。

3.4.2分子生物学检查

结核分枝杆菌核酸检测阳性。

3.4.3结核病病理学检查结核病组织病理改变见附录C。

3.4.4免疫学检查

3.4.4.1结核菌素皮肤试验，中度阳性或强阳性（见附录D）。

3.4.4.2γ-干扰素释放试验阳性。

3.4.4.3结核分枝杆菌抗体阳性。

3.5支气管镜检查

支气管镜检查可直接观察气管和支气管病变，也可以抽吸分泌物、刷检及活检。

4诊断原则

肺结核的诊断是以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为主，结合流行病史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断。以病原学、病理学结果作为确诊依据。

儿童肺结核的诊断，除痰液病原学检查外，还要重视胃液病原学检查。

5诊断

5.1疑似病例

凡符合下列项目之一者：

a)具备3.3中任一条者；

b)5岁以下儿童：具备3.2同时具备3.1，3.4.4.1，3.4.4.2任一条。

5.2临床诊断病例

经鉴别诊断排除其他肺部疾病，同时符合下列项目之一者：

a)具备3.3中任一条及3.2者；

b)具备3.3中任一条及3.4.4.1者；

c)具备3.3中任一条及3.4.4.2者；

d)具备3.3中任一条及3.4.4.3者；

e)具备3.3中任一条及肺外组织病理检查证实为结核病变者；

具备3.3.4及3.5者可诊断为气管、支气管结核；

g)具备3.3.5和胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时具备3.4.4.1，3.4.4.2，3.4.4.3任一条者，可诊断为结核性胸膜炎；

h)儿童肺结核临床诊断病例应同时具备以下2条：

1)具备3.3中任一条及3.2者；

2)具备3.4.4.1，3.4.4.2任一条者。

5.3确诊病例

5.3.1痰涂片阳性肺结核诊断

凡符合下列项目之一者：

a)2份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合3.4.1.a者；

b)1份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合3.4.1.a，同时具备3.3中任一条者；

c)1份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合3.4.1.a，并且1份痰标本分枝杆菌培养符合3.4.1.b者。

5.3.2仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断

符合3.3中任一条，至少2份痰标本涂片阴性并且分枝杆菌培养符合3.4.1.b者。

5.3.3分子生物学检查阳性肺结核诊断符合3.3中任一条及3.4.2者。

5.3.4肺组织病理学检查阳性肺结核诊断符合3.4.3者。

5.3.5气管、支气管结核诊断凡符合下列项目之一者：

a)具备3.5及气管、支气管病理学检查符合3.4.3者；

b)具备3.5及气管、支气管分泌物病原学检查，符合3.4.1.a或3.4.1.b或3.4.2者。

5.3.6结核性胸膜炎诊断

凡符合下列项目之一者：

a)具备3.3及胸水或胸膜病理学检查符合3.4.3者；

b)具备3.3及胸水病原学检查，符合3.4.1.a或3.4.1.b或3.4.2者。

6鉴别诊断

肺结核的症状、体征和影像学表现同许多胸部疾病相似，在诊断肺结核时，应注意与其他疾病相鉴别（参见E.1），包括与非结核分枝杆菌肺病鉴别（参见E.2）。经鉴定符合非结核分枝杆菌者按非结核分枝杆菌肺病处理。

附录A

（资料性附录）肺结核病原学

A.1结核分枝杆菌的形态与染色特性

结核分枝杆菌细长略弯曲，聚集呈分枝状排列增殖。因其细胞壁含有大量脂质，不易着色，经萋-尼氏抗酸染色呈红色，无菌毛和鞭毛，不形成芽孢（胞），现证明有荚膜。单在，成双,间或成丛排列。在人工培养基上，由于菌型、菌株和环境条件不同，可出现多种形态，如近似球形、棒状或丝状。在电镜下观察其具有复杂结构：由微荚膜、细胞外壳的三层结构、胞浆膜、胞浆、间体、核糖体及中间核质构成。

典型的结核分枝杆菌的形态为细长稍弯曲或直的，两端圆钝的杆菌，长1μm～4μm，宽0.3μm～0.6μm，单个散在，有时呈X、Y形或条索状。痰标本涂片经过抗酸染色后在倍的生物显微镜下可以看到。

结核分枝杆菌在体内外经青霉素、环丝氨酸或溶菌酶诱导，可影响细胞壁中肽聚糖的合成，异烟肼影响分枝菌酸的合成，巨噬细胞吞噬结核分枝杆菌后溶菌酶的作用可破坏肽聚糖，均可导致其变为L型，呈颗粒状或丝状。

A.2结核分枝杆菌的培养特性

结核分枝杆菌为专性需氧菌，营养要求高，最适pH以6.5～6.8为宜，生长缓慢，初次分离需要营养丰富的培养基。常用的有罗氏固体培养基，内含蛋黄、甘油、马铃薯、无机盐和孔雀绿等。孔雀绿可抑制杂菌生长，便于分离和长期培养。蛋黄含脂质生长因子，能刺激生长。根据接种菌多少，一般2周～4周可见菌落生长。在固体培养基上菌落呈灰黄白色，干燥颗粒状，显著隆起，表面粗糙皱缩、菜花状的菌落。在液体培养基内，于液面形成粗纹皱膜，培养基保持透明。若加入吐温80于培养基中，可使结核杆菌呈分散均匀生长，一般1周～2周即可生长。临床标本检查液体培养比固体培养的阳性率高数倍。菌体为细长略弯的杆菌，经抗酸染色染成红色。对干燥的抵抗力特别强，对酸碱有较强的抵抗力，易产生耐药性变异及L型细菌。

A.3结核分枝杆菌的生化特性

结核杆菌不发酵糖类，能产生过氧化氢酶。对人致病的结核分枝杆菌现一般认为有人型、牛型、非洲型。人型与牛型菌形态相似，对豚鼠皆有较强致病力，但人型菌对家兔致病力远较牛型菌为弱。人型结核杆菌能合成烟酸，还原硝酸盐，耐受噻吩—2—羧酸酰肼，牛型结核杆菌都不具备上述特性。人型和牛型的毒株，中性红试验均阳性，无毒株，则中性红阴性且失去索状生长现象。热触酶试验对区别结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌有重要意义。结核分枝杆菌大多数触酶试验阳性，而热触酶试验阴性，非结核分枝杆菌则大多数两种试验均阳性。热触酶试验检查方法是将浓的细菌悬液置68℃水浴加温20min，然后再加H2O2。观察是否产生气泡，有气泡者为阳性。牛型结核分枝杆菌可经饮用未消毒的带菌牛乳引起肠道结核感染。显微镜下均为抗酸杆菌，细长稍弯，有时见人字型、Y型分枝，培养生长经生化试验可以鉴别菌型。

A.4结核分枝杆菌的抵抗力

结核分枝杆菌对酸、碱、自然环境和干燥有抵抗力，但对湿热、酒精和紫外线敏感，对抗结核药物易产生耐药性。结核分枝杆菌细胞壁中含有脂质，故对乙醇敏感。75％酒精作用5min～30min死亡，液体中加热62℃～63℃，30min死亡。结核分枝杆菌对紫外线敏感，直接日光照射2h～7h可被杀死。紫外线可用于结核患者衣服、书籍等的消毒。

结核分枝杆菌在干燥痰内可存活6个月～8个月，对抗结核药物易产生耐药性。结核分枝杆菌的抵抗力与环境中有机物的存在有密切关系，如痰液可增强结核分枝杆菌的抵抗力。因大多数消毒剂可使痰中的蛋白质凝固，包在细菌周围，使细菌不易被杀死。5％石炭酸在无痰时30min可杀死结核分枝杆菌，有痰时需要24h；5％来苏儿无痰时5min杀死结核分枝杆菌，有痰时需要1h～2h。

结核分枝杆菌对酸（3％HCl或6％H2SO4)或碱（4％NaOH)有抵抗力，15min不受影响。可在分离培养时用于处理有杂菌污染的标本和消化标本中的黏稠物质。结核分枝杆菌对1：孔雀绿有抵抗力，加在培养基中可抑制杂菌生长。结核分枝杆菌对链霉素、异烟肼、利福平、环丝氨酸、乙胺丁醇、卡那霉素、对氨基水杨酸等敏感，但长期用药容易出现耐药性。

A.5结核分枝杆菌的变异性

结核分枝杆菌变异性包括：

a)耐药性变异：结核分枝杆菌对抗结核药物较易产生耐药性，造成耐药菌株增多，给治疗造成困难。

b)毒力变异：将有毒的牛分枝杆菌培养于含甘油、胆汁、马铃薯的培养基中，经次移种传代，历时13年而获得了减毒活菌株，即卡介苗，目前广泛用于人类结核病的预防。

A.6结核分枝杆菌的致病性

结核分枝杆菌不产生内、外毒素。其致病性可能与细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症，菌体成分和代谢物质的毒性以及机体对菌体成分产生的免疫损伤有关。致病物质与荚膜、脂质和蛋白质有关。

A.6.1荚膜

荚膜的主要成分为多糖，部分脂质和蛋白质。其对结核分枝杆菌的作用有：①荚膜能与吞噬细胞表面的补体受体3（CR3）结合，有助于结核分枝杆菌在宿主细胞上的黏附与入侵；②荚膜中有多种酶可降解宿主组织中的大分子物质，供入侵的结核分枝杆菌繁殖所需的营养；③荚膜能防止宿主的有害物质进入结核分枝杆菌，甚至如小分子NaOH也不易进入。故结核标本用4％NaOH消化时，一般细菌很快杀死，但结核分枝杆菌可耐受数十分钟。结核分枝杆菌入侵后荚膜还可抑制吞噬体与溶酶体的融合。

A.6.2脂质

据实验研究，细菌毒力可能与其所含复杂的脂质成分有关，特别是糖脂更为重要。①索状因子：是分枝菌酸和海藻糖结合的一种糖脂。能使细菌在液体培养基中呈蜿蜒索状排列。此因子与结核分枝杆菌毒力密切相关。它能破坏细胞线粒体膜，影响细胞呼吸，抑制白细胞游走和引起慢性肉芽肿。若将其从细菌中提出，则细菌丧失毒力。②磷脂：能促使单核细胞增生，并使炎症灶中的巨噬细胞转变为类上皮细胞，从而形成结核结节。③硫酸脑苷脂(sulfatide)：可抑制吞噬细胞中吞噬体与溶酶体的结合，使结核分枝杆菌能在吞噬细胞中长期存活。④蜡质D：是一种肽糖脂和分枝菌酸的复合物，可从有毒株或卡介苗中用甲醇提出，具有佐剂作用，可激发机体产生迟发型超敏反应。

A.6.3蛋白质

有抗原性，和蜡质D结合后能使机体发生超敏反应，引起组织坏死和全身中毒症状，并在形成结核结节中发挥一定作用。

A.7结核分枝杆菌的免疫反应

结核分枝杆菌是胞内感染菌，其免疫主要是以T细胞为主的细胞免疫。T细胞不能直接和胞内菌作用，先与感染细胞反应，导致细胞崩溃，释放出结核分枝杆菌。机体对结核分枝杆菌虽能产生抗体，但抗体只能与释出的细菌接触起辅助作用。

A.7.1免疫反应

一直以来认为在天然免疫中巨噬细胞是结核感染的主要的靶细胞，也是机体抗结核感染的最早起作用和最具有代表性的细胞群。但随着研究的深入，发现在结核感染的发展中有重要作用的其他细胞群，如中性粒细胞，是最早被征集到炎症部位，通过氧依赖的杀菌物质和胞外捕获机制来杀病原微生物。而且有研究者在感染实验动物前，将中性粒细胞去除，结果分支杆菌生长增加；反之，实验前用刺激中性粒细胞增殖的试剂，则分枝杆菌生长率降低。以及后来在中性粒细胞中发现了防御素。然而，中性粒细胞不只是有这种对机体的保护作用，还有些报道显示由于不同宿主对结核杆菌的敏感性的不同，中性粒细胞的病理损伤作用会超过其保护作用。细胞免疫反应针对结核杆菌，如同其他胞内感染菌一样，细胞介导的免疫反应比抗体介导的免疫反应更重要。于是通常会认为结核杆菌存在胞内不能与抗体结合，因此体液免疫反应对结核感染的机体没有保护作用。但是事实并非如此，抗体对于胞内菌感染的作用越来越得到研究者们的







































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