病例分享孔源性视网膜脱离患者玻璃体
患者，女，36岁，因左眼孔源性视网膜脱医院行20G玻璃体切割术联合膨胀气体全氟丙烷（C3F8）填充术，术后行局部妥布霉素地塞米松滴眼液和左氧氟沙星滴眼液点眼，每天4次。
术后第9天，患者无明显诱因突觉左眼疼痛，医院复查。眼部检查：矫正视力左眼0.3（同术后），球结膜充血（+），前房浮游物及闪辉（-），眼压正常，裂隙灯显微镜检查未见异常，继续抗炎治疗。
术后2周，患者眼痛加剧，并放射至头部，伴鼻根部疼痛，眼部分泌物增多，视力无变化。眼部检查：左眼睑高度红肿，触痛（+），结膜充血（++），颞侧球结膜（手术切口部位）充血（+++）、水肿（+），其余无变化。局部加用普拉洛芬滴眼液点眼，症状无好转。
术后4周，距角膜缘2mm处2：00～4：00位内球结膜局限性隆起，结膜表面可见微小黄白色脓点，按压后有脓性分泌物溢出，触痛（+），眼内无炎症表现，眼球各方向运动未受限，转动痛（-）。
为明确病因行左眼颞侧球结膜打开探查术。术中见结膜下存在多个黄白色脓液灶，距角膜缘2mm处2：00～4：00位巩膜组织坏死、变薄，可透见其内侧色素膜组织，病灶界限清晰，可见玻璃体切割术灌注切口缝线在位。术中取结膜囊、病灶处分泌物及病灶组织行涂片检查，细菌和真菌培养及药物敏感性试验，结果均为阴性。眼眶MRI检查示，左眼下睑皮下积脓可能性大。抗链球菌溶血素、C反应蛋白、血沉、抗中性粒细胞细胞质抗体、类风湿因子等免疫相关检查结果均无异常。根据患者症状、体征及术中所见，考虑感染性巩膜炎可能性大，静脉注射头孢他啶注射液，局部加替沙滴眼液和呋西地酸滴眼液点眼，每日4次。
治疗后5d，患者眼痛等症状无明显缓解，病灶范围持续扩大（图1），遂再次采集病灶处巩膜组织及分泌物行细菌涂片检查及细菌培养，刮片细胞学检查示为革兰阳性杆菌（图2），遂调整局部用药为质量分数5%万古霉素滴眼液（医院自配）、质量分数2%甲硝唑滴眼液、加替沙星滴眼液频繁滴眼联合甲硝唑片口服，治疗后病情无明显好转。取病灶组织培养后3d，细菌培养结果初步证实为放线菌属，遂局部加用质量分数1%阿米卡星滴眼液（医院自配）点眼，每天6次。
病灶组织培养8d后，细菌培养结果最终证实为奴卡菌。更改诊断为奴卡菌性感染性巩膜炎。药物敏感性试验显示其对阿米卡星、加替沙星、万古霉素、左旋氧氟沙星等多种抗生素敏感，对利福平、妥布霉素不敏感。在原治疗的基础上，加用10%阿米卡星注射液行结膜下注射，每天1次。治疗期间分别行4次左眼巩膜清创加10%阿米卡星冲洗联合治疗。治疗后26d，患者眼痛等症状逐渐缓解至消失，微生物学检查结果（-），病情稳定。随诊3个月，患者左眼视力无变化，原巩膜病灶处已由白色结膜及肉芽肿样物质覆盖（图3），眼内无异常，巩膜病变未复发。
图1探查术后5d病灶观察，颞下方病灶处巩膜坏死变薄，可透见其内侧色素膜组织（箭头）
图2病灶处巩膜组织及分泌物的组织病理学检查（Giemsa，×）光学显微镜下可见大量长丝状细菌（上方箭头），菌体不易着色，组织中仍可见大量中性粒细胞渗出（下方箭头）
图3治疗后2个月病灶观察原病灶处已由结膜及瘢痕组织覆盖（箭头）
讨论感染性巩膜炎在所有巩膜炎中不足10%[1]，在临床中并不常见，其中外源性感染性巩膜炎通常是在眼部创伤或手术后发生。引起感染性巩膜炎最常见的致病菌是绿脓杆菌，还可见链球菌、葡萄球菌、变形杆菌等，38%的病原微生物为真菌及放线菌属[2-3]。奴卡菌是放线菌群的一种，革兰染色阳性、需氧、弱抗酸性。
在免疫力低下、外伤、角膜接触镜损害、近期眼部手术或缝线反应、局部应用糖皮质激素、干扰素等条件下可能会发生奴卡菌的眼部感染[4]。本病例即为玻璃体切割术后发生的局部巩膜感染。本例患者病程长、进展缓慢、临床表现不具有特异性、眼痛明显但体征轻微的症状体征分离现象，以上均是奴卡菌性巩膜炎的临床特征。这是因为奴卡菌在巨噬细胞内可通过抑制其溶酶体髓化过氧化物酶的活性而得以存活，并缓慢繁殖，因而逃脱了机体免疫系统的有效识别和抵御，故感染多呈现亚急性或慢性发病过程。
该病病因学诊断有赖于实验室细菌培养鉴定，如果缺乏完备的细菌检验手段，不能根据病原学结果应用敏感的抗生素，就很难进行有效的治疗。除了必要的实验室检查条件，还要重视正确的取材方式以及送检和培养过程中的技术要求，否则也会降低培养的成功率，本病例首次微生物学检查结果为阴性，可能就与上述因素有关。在第二次检验中，对病灶刮片行常规Giemsa染色，细菌培养采用普通血平皿培养基，于37℃需氧培养箱中孵育48~72h，进行菌落生物学特性检测和分类鉴定，包括菌落形态特征观察（孢子丝和基内菌丝）、菌株涂片抗酸染色、菌株生物化学试验（溶菌酶抵抗试验、氨基酸分解试验、白明胶水解试验以及糖酵解试验），综合以上结果，根据多相分类定种原则，进行菌种、菌属分类判别，最终培养出了致病菌。同时对致病菌行纸片法药物敏感性试验，指导临床用药。
Francis等[4]比较了多种染色方法，发现质量分数1%抗酸染色对于诊断奴卡菌特异性高。奴卡菌生长缓慢，培养后48h可见菌落形成，培养后7~10d菌落成熟可行菌种鉴别，但培养满4周无微生物生长才可视为微生物培养阴性[5]。根据奴卡菌的生长特性，临床医师对可疑奴卡菌感染的患者应多次、多部位采集标本进行病原学检查，以协助临床早期诊断。
该病治疗成败的关键是根据巩膜标本的涂片和细菌培养结果及时并正确的使用抗生素[2]。由于抗生素只能部分甚至微量渗入胶原纤维形成的巩膜壁边界，故放线菌巩膜炎预后较差。有文献报道该病预后可能无光感、需行眼球摘除或眼内容物摘除术[6]。而本例患者预后良好。
感染性疾病引起的巩膜炎虽然少见，然而一旦发生，由于临床表现较为隐匿且治疗困难，后果往往比较严重，对于外伤或手术后，结膜充血轻但眼痛剧烈的病例，尤其出现了局限性充血，眼球压痛甚至小化脓灶时，眼科医师要高度怀疑感染性巩膜炎的发生。此外，该病例的诊疗过程提示眼科医师，对于高度怀疑感染的眼部疾病，在首次行微生物学检查结果为阴性时，不能由此排除感染的可能，应重新审视取材及培养条件，结合临床表现，有针对性的进行微生物学检查，严格操作并完善实验室检查步骤，以得到真实可靠的结果，指导早期诊断和治疗。
作者：张寒峭乔荣华杨柳孙旭光
来源：中华实验眼科杂志
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