临床专家谈医患共同决策之四眼科诊疗
为什么要进行医患共同决策，如何进行医患共同决策是目前临床医学界 医患共同决策，是现代循证医学的重要内容之一，自20世纪90年代首先出现，逐渐在多个国家和多个学科运用开展，并越来越受到 现代医学提倡以人为本、强调以病人为中心，而不是以疾病为中心。以病人为中心、充分尊重病人，主要体现在尊重病人的知情选择权上，病人除了知情权外还有选择权，医患共同决策正是尊重病人知情选择权的重要表现。例如，有一个因糖尿病发生右眼玻璃体大量积血的病人，考虑需要手术治疗，但病人对手术顾虑大，要求先观察，充分告知病人有再次出血以及视网膜脱离发展的可能，需要1周~2周B超随访，病人对此表示理解并愿意复诊，这就是医患共同决策，尊重病人的选择权暂不手术，但告知需密切复诊，病情有变化可能。2周后B超检查发现患眼视网膜脱离，病人没有任何怨言，主动要求手术。
医患共同决策是在医方充分告知病情、治疗方案的优点以及风险的基础上建立的，医疗模式的合理应用可明显提高眼科病人对医疗行为的依从性和满意度，有助于缓和医患关系，减少医疗纠纷。
2医患共同决策在眼科诊疗中的实施要点
2.1疾病医疗信息的充分告知和交流
医生和病人对疾病医疗信息的掌握程度是不对称的，对医生来说常见的病，对病人来说可能从来没听说过，更不用说理解了，所以用通俗易懂的语言把病情、预后以及相关检查治疗的必要性和风险性形象地告知病人，是医患共同决策的第一步。例如，对于湿性老年黄斑变性，经过眼内注射抗血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）后，网膜下活动性病灶会逐渐转为瘢痕化，笔者会用形象、生动的语言来向病人形容“这就像战场上打仗，敌人打死了，但尸体拖不走”，“尸体”也就是网膜下瘢痕仍然在黄斑中心影响中心视力。通俗的比喻可以使患者立刻明白疾病的预后，对是否进行眼内注射以及注射后对中心视力能否改善等切身问题就会有一个客观的思考和权衡。
一名有经验的医生在与病人交谈的过程中，也可以通过病人及家属的面部表情、肢体语言、应答反应了解病人是否听懂了医生对医疗信息的告知。
2.2倾听病人的主诉，了解病人的心理和需求
用认真、耐心的态度赢得病人的信任，病人才能敞开心扉，向医生倾诉生活的细节和内心的想法，帮助医生了解与疾病有关的一切，为正确实施医患共同决策提供帮助。笔者曾经遇到一位青光眼患者，在医院住院期间使用降眼压眼液后眼压控制正常，出院后没两天，又回来了，一测眼压，眼压很高，询问病人是否停用了降眼压药物，病人说一直坚持使用的，那为什么眼压会突然升高呢？经过耐心交谈，发现原来是病人因管教孩子与孩子争吵生气所致，所以在对病人进行心理疏导并结合药物治疗后，病人眼压恢复正常。
2.3鼓励患方权衡利弊并说出自己的观点
医患共同决策的第三步，就是在患方充分了解疾病医疗信息的基础上，鼓励患方通过权衡利弊，与医生充分沟通，说出他们对疾病及相关风险等的观点，这是实施医患共同决策非常重要的一步。
在临床中笔者曾接待过这样一位病人及其家属，是因一眼发生裂孔源性视网膜脱离而来就诊的，原本采用手术治疗是最好的治疗方法，放弃手术意味着患眼会逐渐萎缩，病人本人有较强的治疗愿望，但在被充分告知手术的必要性和风险后，病人家属考虑病人年龄较大，平素体弱多病，手术风险高，主张放弃眼部治疗。在这种情况下，请病人及家属开个家庭会议，统一意见，最终患方慎重考虑、权衡利弊后，要求放弃手术，愿意接受眼球萎缩的结局。那么医方在已充分告知病人不手术的结局的前提下，应当尊重病人选择，放弃治疗，这就是医患共同决策，尽管从疾病角度来说放弃治疗不是最佳方案，但对病人来说是最佳方案，这就是以病人为中心的体现。
2.4医患共同商讨、共同决策
医患双方共同作出医疗决策是最终目标，医患双方充分沟通、共同商讨、共同决策。记得一位双眼全葡萄膜炎发作的病人，按诊疗常规1mg/kg·日的初始剂量给予口服激素进行治疗，但病人使用后出现心悸、出汗、兴奋的药物副作用症状。遂与病人商讨是否药物减量治疗，但激素减量后存在眼部疾病不能控制的可能，与患者反复商讨后共同制定了激素减量方案：激素先减量为0.8mg/kg·日的剂量，再观察有无全身反应，如果没有则继续使用该剂量，如果仍有全身反应则激素进一步减量。患者因参与了自己治疗方案的制定，对治疗中出现的情况不仅能及时反馈，而且非常理解。
不仅在眼科诊疗过程中，在所有的医疗过程中，医患共同决策都体现了对病人和家属意愿及价值观的充分尊重，使他们对诊疗措施行使自己选择的权利，参与对疾病的管理，参与对自己身体的管理，对疾病的发生发展、预后转归及治疗的相关并发症有思想准备，大大提高了病人对医疗的依从性和满意度。同时，一定程度上使医生从许多难以决定的选择中解脱出来，医生不再单独承担相关的风险，也更加得到患者的理解和支持。
原文标题“眼科诊疗中的医患共同决策”，载于《医学与哲学》年第39卷第2A期（总第期），第22页-23页
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