结石微创侧卧位经皮肾镜技术
本文发表在《国际外科学杂志》
1麻醉方法一般采用蛛网膜下腔和硬膜外联合麻醉，亦可气管内插管全身麻醉。
2手术体位健侧卧位，腰下垫枕或升腰桥，使得患侧腰部张开。
3操作要点麻醉成功后，截石位，膀胱镜下逆行患侧输尿管插管，接输液器，备用。改健侧卧位，腰下垫枕或升腰桥，同肾盂切开取石术的体位。常规消毒铺巾。彩超检查选择目标肾盏。穿刺区域在11肋间或12肋下腋后线和肩胛下线之间。B超引导下穿刺成功后，引入J形导丝，利用筋膜扩张器(F10～F16)依次扩张至F16，留置可剥离鞘，建立经皮肾微通道。直径20～30mm的肾结石可以采取微通道PCNL。F8/9.8输尿管镜观察，找到结石，利用气压弹道碎石，结石碎取干净后，顺行放置输尿管支架，留置F14肾造瘘管，手术结束。如果结石较大，结石较硬，则利用套叠式金属扩张器扩张至F24，留置金属短鞘，建立经皮肾标准通道，在肾镜下利用EMS气压弹道/超声碎石清石，碎取可视范围内的结石。对于鹿角形结石，单通道不能取净时，则Ⅰ期或Ⅱ期行双通道。术后1周常规复查KUB或B超，了解结石是否有残留及输尿管支架的位置。若无需Ⅱ期取石则拔除肾造瘘管，残余结石较大或多发时采取Ⅱ期取石或采用体外冲击波碎石术。2～4周拔除输尿管支架。
4注意事项B超引导经皮肾穿刺安全有效。穿刺位置一般选择在11肋间或12肋下腋后线和肩胛下线之间的区域，直接穿刺目标肾盏的后组，并确定从肾盏穹窿部进针。没有肾盏积水的病例，则需要通过逆行插入的输尿管导管灌注生理盐水而造成人工肾积水。穿刺成功后，尿液自针尾溢出。最好置入J形导丝，从针尖出来后，头端自然卷曲，而挺直导丝部分较硬，扩张时不容易发生通道迷失。在建立通道时，一定注意按穿刺方向沿导丝扩张，切记宁浅勿深，并保证导丝位置固定，不能随扩张器深入，亦不能随扩张器拔出。在没有肾盏积水的位置(被结石充满)，建立标准通道前，可将结石碎取一部分有一定空间后再利用套叠式金属扩张器扩张，这样可以提高建立标准通道的成功率。需要多通道取石时，可以同期或分期建立微通道或标准通道取石。侧卧位时，肾盂处于最低位。碎石过程中，击碎的结石及肾盏结石由于重力作用容易聚集在肾盂，有利于结石取净。
5临床实践Karami等[4]采取侧卧位利用B超引导进行PCNL治疗肾结石40例，结石平均直径29mm(22～43mm)，结果发现40例患者全部成功建立皮肾通道，平均手术时间45min(32～75min)，结石取净率85%(34/40)，6例残余结石结合ESWL。谷现恩等[5]采取侧卧位利用B超引导穿刺技术，开展经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石例，手术过程中生命体征平稳，耐受良好。例病人中，B超引导全部穿刺成功，例Ⅰ期采取微通道气压弹道碎石术，例利用标准通道进行气压弹道/超声联合碎石清石术。Ⅰ期PCNL例结石取净占86.62%，Ⅱ期取净65例，Ⅲ期取净6例，结合ESWL16例。Ⅰ期PCNL平均手术时间72min(35～min)。未发生气胸、结肠损伤、肾盂穿孔、水中毒、肾周感染等合并症。住院时间为9～32d，平均18d。
总之，侧卧位B超引导下经皮肾穿刺建立皮肾通道安全快捷，患者舒适耐受性好，便于麻醉管理，结石取净率高，出血等并发症少且对术者和患者无X线辐射损伤。所以，单侧肾结石需要进行PCNL时，推荐常规采取侧卧位。
清华大学医院泌尿外科提出碎石、排石、溶石、取石、防石综合治疗尿石症的理念，尤其擅长结石病因分析及微创治疗复杂、疑难的肾结石和输尿管结石。
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