小柳原田病急性期视网膜色素上皮层波浪状改

医院订阅哦！目的：评估小柳原田病急性期视网膜色素上皮层（RetinaPigmentepithelium,RPE）波浪状改变的临床意义。方法：分析深度增强光相干断层扫描技术所获图像中是否存在视网膜色素上皮层波浪状改变，并将其分为3级：1级，轻度；2级，中度；3级，重度。统计分析RPE波浪状改变与患者临床资料间的关系。结果：在共31名小柳原田病患者的61只眼中，40只眼存在不同程度的RPE波浪状改变（1级12只眼，2级15只眼，3级13只眼）。起病时双眼均存在RPE波浪状改变的患者年龄显著较大（P=0.）。存在RPE波浪状改变的患眼更容易发生后葡萄膜炎复发（P=0.），且随访12个月时视力也较差（P=0.）。多因素回归分析显示RPE波浪状改变是后葡萄膜炎复发（P=0.）和不良视力预后（P=0.）的独立预测因素。结论：通过深度增强光相干断层扫描技术常可在小柳原田病急性期发现患眼存在视网膜色素上皮波浪状改变，且该表现是大剂量糖皮质激素治疗后，后葡萄膜炎易复发和不良视力预后的一个预测因素。RETINA36:–,小柳原田病（Vogt-Koyanagi-Harada，VKH）是眼部的一种肉芽肿性炎症性疾病，特征为急性期前房炎症反应和浆液性视网膜脱离。小柳原田病是以脉络膜中的黑色素细胞为抗原的自身免疫反应性疾病。最近的研究显示，VKH急性期和炎症复发时均可在光相干断层扫描（OpticalCoherentTomography，OCT）影像上观察到脉络膜增厚。VKH急性期时常可观察到脉络膜皱褶，特别是在荧光血管造影影像中阳性率为12%至52%。虽然眼底荧光血管造影是观察脉络膜皱褶的便利方法，但OCT可更清晰的看到脉络膜皱褶。近来，OCT技术的不断发展使临床医生可以看到脉络膜的更多细节。当用OCT观察脉络膜皱褶时，常常还可观察到视网膜色素上皮（RetinalPigmentEpithelial，RPE）呈波浪状改变。有趣的是，即便是彩色眼底相和荧光血管造影均无法观察到脉络膜皱褶的患眼，OCT依然可以发现RPE存在波浪状改变的现象。如果RPE波浪状改变是脉络膜炎症的标志，则其可能与炎症的严重程度相关。因此，基于OCT的波浪状改变程度分级可能成为预测视功能预后的生物标记。本研究的目的即为探究急性期接受大剂量糖皮质激素治疗后，VKH患眼RPE波浪状改变与临床资料间的关联。我们的重点观察视功能预后和后葡萄膜炎复发率，因此二者会影响随访过程中的视功能。方法我们查阅了年2月至年12月间，日本IwateMorioka医科大学全部VKH患者的病历资料。VKH的诊断基于临床资料，并依据国际命名委员会制定的VKH诊断标准修订版将患者被分为完全性、不完全性和疑似病例。患者的治疗过程和病历资料查阅过程均获得了IwateMorioka医科大学机构审查委员会同意。当患者存在虹膜炎和渗出性视网膜脱离时给予急性期VKH的诊断。全部患者均无眼部外伤史、内眼手术史及其他类型葡萄膜炎病史。对伴有渗出性视网膜脱离的患者给予静脉甲基强的松龙mg连续3天，然后改为倍他米松静脉输液及泼尼松龙口服治疗。初始治疗后大多数患者接受口服泼尼松龙维持治疗至少3个月。后部葡萄膜炎复发定义为眼底存在炎症表现，此时给予更大剂量的全身糖皮质激素。炎症表现为初始大剂量糖皮质激素治疗3个月后出现玻璃体混浊加重、视网膜水肿、渗出性视网膜托和/或脉络膜皱褶。全部患者均在急性期接受系统性眼科检查，包括最佳矫正视力（BestCorrectedVisualAcuity，BCVA）、裂隙灯检查、彩色眼底相、荧光血管造影、吲哚菁绿血管造影等。所有患眼均接受带眼球追迹功能的海德堡OCT（HeidelbergEngineering，Heildelberg，Germany）检查，在大剂量糖皮质激素治疗前后均使用图象平均系统获得脉络膜影像。RPE波浪状改变定义为在深度增强OCT（EnhangcedDepthImagingOCT，EDI-OCT）图像中存在RPE线呈波浪状弯曲并凸向玻璃体腔。为将其半定量化，我们依据波浪状改变形态将其分为3级：1级，轻度波浪状弯曲；2级，中度波浪状弯曲；3级，重度波浪状弯曲。RPE波浪程度分级由两名临床医生（K.H.和Y.I.）单独完成且用盲法使其不了解其他的病历资料。若两人的评级存在差异，则由第三名医生（T.F.）公开决断。为使RPE波浪状改变的程度更加定量化，我们还测量了每个OCT图像中RPE线起伏的最大峰-峰间距，并分析最大峰-峰间距是否与波浪状改变分级显著相关。脉络膜厚度也通过EDI-OCT技术测量获得。当脉络膜厚度大于μm或脉络膜外侧边界不清时，我们将采用先前关于VKH的其他研究中所使用的方法那样，将脉络膜厚度人为设定为μm。数据均以平均值±标准差的形式呈现，Mann-WhitneyU检验和Kruskal-Wallis检验用于统计分析脉络膜厚度是否存在显著统计学差异。卡方检验用于比较男/女比率和炎症复发病史。BCVA用LandoltC视力表获得，数值均转换为最小分辨角的对数值。Studentt检验或单因素方差分析用于比较视力、年龄、冲击治疗前病程及随访时间。P值小于0.05认为存在显著统计学差异。使用变量进步式多因素线性回归法寻找后葡萄膜炎复发和视力预后的因素。统计分析使用SPSS软件第20版完成（SPSSInc，Chicago，IL）。结果我们分析了31名伴有渗出性视网膜脱离和虹膜炎的患者数据，他们均于Iwate医院诊断为VKH。患者平均年龄为50.0±15.5岁，其中21女性名。31名患者中1名为完全性VKH，23名为不完全性VKH，7名为疑似VKH。30名患者为双眼发病，31名患者的61只眼均在疾病急性期存在脉络膜增厚。黄斑中心凹下平均脉络膜厚度为±μm。全部患者均接受大剂量静脉甲基强的松龙mg治疗连续3天，然后改为低剂量静脉倍他米松和口服泼尼松龙。患者出现视力下降至接受糖皮质激素冲击治疗的平均时长为16.3±11.5天。平均随访时间为17±12个月，其中10只眼（16.4%）在随访过程中发生后葡萄膜炎复发。全部61只眼中，40只眼（65.6%）的OCT影像中存在RPE波浪状改变。19只眼（31.1%）可在荧光血管造影影像中观察到脉络膜皱褶，且该19只眼全部可在OCT影像上观察到RPE波浪状改变。但其余21只眼虽可在EDI-OCT影像上观察到波浪状改变存在（1级10只眼，2级5只眼，3级6只眼），但荧光血管造影检查并未见脉络膜皱褶。RPE波浪状改变分级（图1），1级12只眼（19.7%），2级15只眼（24.6%），3级13只眼（21.3%）。该分级与最大峰-峰间隔高度相关（r=0.，P=0.，N=47眼；Spearman秩和相关系数），双眼RPE波浪状改变程度分级间亦存在显著相关关系（r=0.，P=0.0，N=30；Spearman秩和相关系数）。图1.VKH急性期视网膜色素上皮波浪状改变（箭头）。分级为1级轻度（A：左和右）；2级中度（B：左和右）；和3级重度（C：左和右）的代表病例。发病时存在任何程度RPE波浪状起伏改变的患者，其年龄（56.4±11.7岁）显著大于不存在该改变的患者（36.4±13.8岁，P=0.，Studentt检验）。此外，存在任何程度RPE波浪状起伏改变的患者更易发生后葡萄膜炎复发（P=0.，卡方检验），随访12个月时的视力（P=0.，Studentt检验）也较不存在该改变的患者差（表1）。依据RPE波浪状改变程度分级后，患者临床数据汇总于表2，有代表性的重度RPE波浪状起伏和无RPE波浪状起伏的病例资料分别见图2和图3。RPE波浪状起伏程度越重的患眼，其随访6个月和12个月时的视力越差（P=0.，P=0.，单因素方差分析），初始脉络膜厚度越厚（P=0.，Kruskal-Wallis检验），且更容易出现后葡萄膜炎复发（P=0.，卡方检验；表2）。图2.一名76岁女性VKH患者。彩色眼底相示急性期双眼浆液性视网膜脱离（A和B）。她的双眼视力为20/63。深度增强光相干断层扫描可见视网膜脱离，3级RPE波浪状起伏（箭头），及急性期脉络膜增厚（C和D）。大剂量糖皮质激素治疗后1个月时，浆液性视网膜脱离和RPE波浪状起伏均消失，双眼视力恢复至20/20。初次大剂量糖皮质激素治疗后第4、11和18个月时，炎症加重伴浆液性视网膜脱离和脉络膜皱褶。在第三次复发时，双眼发生浆液性视网膜脱离，左眼发生前部缺血性视神经病变（E和F）。第三次复发2个月后，双眼出现晚霞眼底，左眼视盘苍白。她的最终视力由于白内障而降至20/40（右眼）和20/80（左眼），左眼存在视野缺损。图3.一名39岁男性VKH患者。彩色眼底相示急性期双眼浆液性视网膜脱离（A和B）。他的双眼视力均为20/32。深度增强光相干断层扫描示视网膜脱离伴脉络膜增厚，但急性期未发现RPE波浪状改变（C和D）。治疗后3周时浆液性视网膜脱离消失（E和F），他的双眼视力均恢复至20/20。随访过程中该患者并未发生炎症复发，其最终视力双眼均为20/20。急性期RPE波浪状改变程度分级2级和3级的28只眼中，5只眼的BCVA在随访12个月时低于20/40。视力下降的原因4只眼为白内障，2只眼为黄斑萎缩，1只眼为前部缺血性视神经病变。而相对的，急性期急性期RPE波浪状改变程度分级为1级或无RPE波浪状起伏该变的共33只眼，其全部视力均高于20/25。多因素回归分析示RPE波浪状起伏程度是后葡萄膜炎复发（P=0.，表3）和随访12个月时不良BCVA预后（P=0.，表4）的独立预测因素。未完待续亦邻网







































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