糖尿病的常见慢性并发症

俗话说:糖尿病不可怕，可怕的是糖尿病的并发症。糖尿病的巨大危害主要是并发症造成的。实际上，一过性的血糖升高对身体不会产生太大的影响，然而长时间的持续高血糖则可以累及到全身的各种组织和器官，引起多种严重的并发症。糖尿病的并发症根据其发生和进展情况，可以分为急性并发症和慢性并发症两大类，通常人们说的是慢性并发症。急性并发症是因为糖尿病长期得不到有效控制或者胰岛素严重缺乏，导致血糖过高，累及机体多组织器官，病情重，需要住院治疗。在此主要介绍慢性并发症，糖尿病的慢性并发症因其发生率相对较高，且可影响到全身的各种组织和器官，治疗效果较差，危害性更大。长期的高血糖就像建筑物中的白蚁一样，如果得不到及时和有效的处置，它就会悄无声息地蚕食患者身体的各个部分。根据对机体的不同影响，我们通常将糖尿病的慢性并发症分为以下6个方面，包括心血管病变、脑血管病变、肾病、视网膜病变、神经病变和糖尿病足。

糖尿病性心血管病变

70%?80%的糖尿病患者的死亡原因是糖尿病相关的心血管并发症，其中有半数的糖尿病患者同时合并冠心病。一般而言，糖尿病合并的心脏病变包括冠心病、糖尿病性心肌病，以及微血管病变和自主神经功能紊乱所致的心律失常等，其中以冠心病的发病率最高。

为什么糖尿病容易合并冠心病？因为这两个病有共同的病因即胰岛素抵抗。胰岛素抵抗可以引起糖脂代谢的异常。一方面高血糖可以使血管内皮细胞增生，基底膜变厚，使供应心脏的冠状动脉管腔狭窄，以及血液黏度升高，容易发生血栓，使血管狭窄阻塞，心脏缺血缺氧，发生冠心病；另一方面过多的低密度脂蛋白胆固醇可以促进冠脉粥样硬化的发生和发展。当然，糖尿病患者并发冠心病也不是一朝一夕的事，是长期日积月累的过程，只要早期控制好血糖、血脂和体重，冠心病是可以预防的。

应该注意的是，糖尿病患者合并冠心病、心脏病的症状往往不典型，而且容易无预兆地发生心肌梗死。患者常具有以下特点：糖尿病患者多合并无痛性心肌梗死，没有典型的心绞痛表现，大多数感觉恶心、呕吐、乏力、心慌、胸闷或者仅仅表现为乏力等非特异性症状，容易发生大面积心肌梗死和猝死。所以我们建议，糖尿病患者应每年检查血脂和心电图，一旦发现胸部不适就应及时就诊。

降低糖尿病患者发生心肌梗死危险性的方法应建立在有效控制血糖基础之上。除了糖尿病的综合管理，还应积极治疗高血压、降低血脂、控制肥胖，改善不良的生活方式，戒烟限酒，清淡饮食，适量进行体育运动，避免精神负担，保持心情舒畅。

预防措施：

（1）必须强化血糖及糖化血红蛋白的目标值。空腹和餐后血糖的升高都会增加心脏病等严重并发症的发病率，控制血糖可以降低心脏病的风险。

（2）加强心肌急性或慢性缺血的治疗，如硝酸甘油、β受体阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药的使用。

（3）积极抗血小板与抗凝治疗，首选药物为阿司匹林。

（4）有条件可以行经皮冠状动脉成形术与心脏搭桥手术。

糖尿病性脑血管病变

糖尿病性脑血管病变，就是我们通常所说的“中风”、“脑血栓”，一般表现为突然昏倒、不省人事、伴有口眼歪斜、半身不遂等症状。脑血管病变分为出血性和缺血性，其中以缺血性脑血栓、脑梗死和短暂性脑缺血发作最为常见，合并高血压的患者则容易出现脑出血。

糖尿病患者发生脑血管病的原因与发生心脏病的原因相同，都是由于胰岛素抵抗和高血糖导致脑血管硬化、管腔变窄以至脑供血不足等。另外，糖尿病患者的脑血管发生硬化，容易梗塞，也容易血管破裂后出血。

糖尿病患者脑血管病变的发生与糖脂代谢异常有关，血管病变以粥样硬化及血管张力增高为主。因此，糖尿病患者应注意每年体检查血脂、颈动脉、椎动脉等血管彩超。对于有糖尿病病史的患者出现不明原因的神经定位体征，应排除脑血管病变可能。

预防措施：

（1）监测血糖，保持血压、血脂、血液流变学等指标在正常范围。

（2）科学用药、积极抗血小板治疗。

（3）合理饮食、良好的运动习惯、保持理想体重、戒烟限酒。

（4）发病后的积极治疗及护理：①注意监测生命体征，保持呼吸道通畅，积极治疗病因。②及早溶栓治疗。③控制血压，但是要避免血压迅速下降。④调节血钠，使血钠保持在正常范围的低限以防止颅内压升高和血容量增加，诱发血压升高和心力衰竭。⑤加强血糖监测，及时调整胰岛素用量，避免血糖波动过大，防止低血糖发生。

糖尿病肾病

糖尿病肾病是导致糖尿病患者死亡的另一个重要原因。如果糖尿病长期得不到控制，高血糖会导致患者全身性血管病变，使血管硬化和管腔变窄，若累及到肾脏的血管，就会发生糖尿病肾病。糖尿病肾病发生很隐蔽，进展缓慢，从发病到尿毒症期可以经历25?30年。与其他肾病不同，糖尿病肾病以蛋白尿为主，早期可没有肾功能损害。早期的糖尿病肾病，主要表现为间歇性的蛋白尿，患者常常没有任何不适的症状，要通过检查24小时的尿微量白蛋白来诊断。随着病情的进展，患者的蛋白尿逐渐转变为持续性的。如果此时的病情仍不能得到有效的控制，患者蛋白尿则会越来越多，并可导致严重的低蛋白血症，进而影响其他的器官和组织。部分患者还可能发生慢性肾功能减退，出现少尿、水肿、高血压和贫血等情况，甚至发展成为肾衰竭。

糖尿病肾病共分为5期，如果有效控制血糖，使用治疗微血管病变的药物，Ⅲ期以前的肾病是可以逆转的。而IV期肾病的治疗目标主要是防止病情进展岀现肾功能损害。糖尿病肾病V期即为终末期肾衰竭，并出现尿毒症的临床表现，需接受透析等替代治疗。因此，积极控制糖尿病，控制血压和血脂，预防感染，早期筛查24小时尿微量白蛋白，尽早预防和控制糖尿病肾病的发生和发展。一旦发生肾衰竭，可采用血液或者腹膜透析延长生命。

预防措施如下：

（1）控制高血糖：空腹血糖＜6.1毫摩尔/升，餐后血糖＜8.0毫摩尔/升，HbAlc＜6.5%。

（2）控制高血压：无肾损害及尿白蛋白患者，血压控制目标＜/80毫米汞柱；尿蛋白＞1.0克/天的患者，血压控制目标＜/75毫米汞柱。

（3）控制血脂紊乱：TC＜4.5毫摩尔/升，LDL-Ch＜2.6毫摩尔/升，HDL-Ch＞l.1毫摩尔/升，TG＜1.5毫摩尔/升。

（4）应用ACEI或ARB，以减少尿白蛋白及延缓肾脏损害进展。

（5）糖尿病肾病治疗要点：限制蛋白摄入量8克/(千克·天)，透析疗法排除体内代谢毒物，纠正水、电解质及酸碱紊乱，纠正肾性贫血，终末期肾衰竭开始透析治疗(Scr＞微摩尔/升)。

（6）糖尿病肾病的用药指导：口服磺脉类(除格列喹酮)和双胍类药物禁用，格列奈类和噻唑烷二酮类在轻、中度肾功能不全时仍可应用。α-糖苷酶抑制药仅2%吸收入血，其余均从肠道排除，故肾功能不全时仍可应用。胰岛素用量通过密切监测血糖来调节。

（7）糖尿病肾病的早期筛査：每年监测尿微量白蛋白。

糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变的发生、发展和病变的严重程度与血糖控制水平及病程密切相关。病变可分为背景期和增殖期视网膜病变。病变早期主要表现为视网膜上出现一些散在的微血管瘤，此阶段的患者通常无不适。随着病情的进展，视网膜上的微血管瘤会越来越多，并可发生渗出和出血，进而造成视网膜和玻璃体的严重损伤，严重者还可发生视网膜脱离。此时患者的视力将会受到明显的影响，导致永久性的视力下降，甚至是失明。糖尿病视网膜病变是糖尿病患者致盲的主要原因。

预防糖尿病视网膜病变，最有效的方法是控制血糖，糖尿病患者每年需进行眼科检查，包括视力、眼压、眼底检查。患者出现视网膜病变后，需要制订随诊计划，这样可以早期发现视网膜病变并及时治疗，以尽可能保护视力。

糖尿病神经病变

糖尿病对神经系统的影响，主要包括周围神经病变和自主神经病变。部分患者的脑神经也可以受到影响而发生功能改变，如糖尿病动眼神经病变引起上睑下垂、瞳孔光反射消失等。糖尿病周围神经病变主要表现为程度不同的对称性肢体疼痛，如隐痛、刺痛或烧灼样痛等，或感觉异常，如麻木、发热、蚁行感、触电感或踏棉垫感等。症状一般从肢体的远端开始出现，其后逐渐向近端发展，夜间和寒冷季节症状明显加重，下肢的病情往往较上肢更严重。

支配不同部位的自主神经病变受累时可出现不同的临床表现，包括泌汗的异常，如多汗、无汗、少汗或泌汗分布不均匀等；心律失常，主要为心动过速或过缓，并可伴有直立性低血压；腹胀、恶心、呕吐，腹泻或便秘，部分患者的腹泻和便秘可以交替出现，还有的患者可有顽固性的呕吐；尿潴留（又称为神经性膀胱）、尿失禁和阳痿等症状。

少数患者的脑神经可以受累，此时可出现斜视或复视（看东西有重影）等情况。

早期糖尿病患者的神经病变经治疗可以好转，晚期患者的神经病变则表现非常顽固。因此，糖尿病并发症应以预防为主。积极控制血压和血脂，重视足部神经系统检查，如痛觉、温度觉、振动觉等，尽早预防和早期治疗神经病变。

糖尿病足

糖尿病足是糖尿病患者的特有表现，下肢血管病变、神经病变、皮肤破损感染这三个因素共同引起糖尿病足。出现神经病变和血管病变的糖尿病患者，其对冷热温度、外界物体的触碰以及压力等感觉的敏感性明显降低。由于不能及时感知到有害的刺激，并加以规避，因此稍不注意就很容易发生足部的皮肤破损。由于足部离心脏的距离较远，其血液循环原本就相对较差，而血管病变则进一步加剧了足部缺血的情况。此时，破损的皮肤往往会经久不愈。加之，血糖控制不佳时机体对细菌的抵抗力下降，在此基础之上很容易继发细菌感染。

糖尿病足的严重程度通常和病变深度有关。单纯的皮肤、皮下组织破损或感染，经糖尿病综合管理，辅以清洁换药，有效抗感染治疗及营养支持治疗等，糖尿病足可以治愈。如果局部的感染累及深部肌肉组织，甚至骨组织，可引起骨髓炎。严重的时候伤口的细菌及其分泌的毒素可侵入机体，导致毒血症和败血症的发生，危及生命。一旦出现这样的局面，为了保全生命，糖尿病足患者常常会要面对截肢的残酷现实。

预防糖尿病足的发生，最重要的是控制血糖，防止血管和神经病变。其次，要重视平时对足部的护理，如选宽松的布鞋，而避免质地较硬的皮鞋；避免热水泡脚、按摩；避免烤火等。

并发症的定期检查

如前所述，糖尿病一旦发展至并发症阶段，治疗效果会大打折扣。因此，预防和尽早发现并发症是防止病情加重的重要措施。每一位糖尿病患者至少应该每3个月检测一次糖化血红蛋白以评估长期血糖控制水平，每半年检查一次血脂，每年检查一次眼底、尿微量白蛋白、足部的痛觉、温度觉和振动觉、心电图、定期监测血糖和血压评估糖尿病并发症发生的危险因素及早期筛查并发症，以达到早发现早治疗的目的。

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