AngioOCT判读白皮书陈有信教
AngioOCT在临床疾病的鉴别与诊断中发挥的作用日益增强，特别是在眼底血管性疾病，如确诊息肉样脉络膜血管病变（PolypoidalChoroidalVasculopathy,PCV）的性质与治疗阶段。虽然吲哚菁绿血管造影（ICGA）是诊断PCV的金标准，但是在某些国家和地区，ICGA因其高昂的价格、创伤性、某些潜在并发症，并不能完全普及。而AngioOCT因其快速、无创，在PCV的诊断与随访过程中，发挥了准确又高效的作用。本期我们隆医院陈有信教授与我们分享：AngioOCT在PCV研究和临床上的应用及前景。
医院陈有信教授
PCV疾病概述年美国Yannuzzi教授首先发表在Retina杂志上，以特发性息肉样脉络膜血管病变(idiopathicpolypoidalchoroidalvasculopathy,IPCV)命名、报道了一组以后极部视网膜下橘红色息肉样病变伴有出血性和浆液性视网膜色素上皮(RPE)及神经上皮脱离，吲哚菁绿血管造影(ICGA)检查显示有异常分支血管网(BranchVascularNetwork,BVN)和血管末端息肉样（Polyps）或动脉瘤样扩张（慢性缺血缺氧改变）为特征的眼底疾病。年，将IPCV更名为PCV。由于发现亚洲人群中PCV的发病率约为白种人群的5倍左右，并且由于其可导致严重的眼底出血、玻璃体出血甚至前房出血，从而导致失明，因此，越来越多的学者，特别是亚洲学组进行了PCV相关研究。
PCV的分型至今不甚统一，根据眼底表现可分为渗出型和出血型，根据病变部位可分为黄斑型、视盘旁型、黄斑区以外型、混合型；根据吲哚菁绿血管造影特征可分为1型、2型。
PCV发病机制尚不明确，国内杨正林教授通过大规模的全外显子测序发现FDG6基因与PCV发病密切相关，而有别于CNV（脉络膜新生血管病变）的遗传标记。另一些研究证明患者涡静脉血管系统扩张和阻力增加，这就解释了PCV患者严重眼底出血的原因，但PCV明确的发病机制仍有待研究。
目前阶段ICGA是诊断PCV的金标准，若ICGA提示有血管末端息肉样改变，即可确诊PCV，若发现有BVN改变，可更加确诊PCV。近年来OCT发展迅速，若OCT提示有“指尖样”突起、“双层征”（double-layersign）、色素上皮层脱离（PED），则90%以上阳性为PCV。“指尖样”突起和“双层征”这两个OCT特征性表现对于某些ICGA诊断模棱两可患者的确诊很有帮助。最近出现的Angio-OCT可量化观察PCV血流改变信号，显示血管形态，对于PCV的诊断帮助更加明显。
PCV中BVN的AngioOCT判读
近来陈有信教授团队发表在《中华眼底病杂志》的一项研究证明Angio-OCT在观察BVN方面有独特优势：能够近百分之百地显示出ICGA上看到的BVN，而且显示图像更加清晰。更大的优势在于观察者可利用Angio-OCT手动或自动调节，分层显示血管网状态。因为疾病的发生往往呈现多层化，利用分层显示，Angio-OCT才能三维立体最大化地表现出观察者重点观察的部分，而这一优势是传统ICGA不具备的。
因为BVN所在位置一般都处于双层征的区域，即扁平PED内，Bruch膜上下的高度。一般我们应该选取OCTA的外层视网膜（必须包含IS/OS与RPE）和脉络膜毛细血管层来进行观察。请看图例：
如上方两图所示：BVN分别在Angio-OCT（A图）、ICGA（B图）、传统断层OCT（C图）的表现。我们可以发现AngioOCT与ICGA对于BVN的显示是完全一致的，且AngioOCT的清晰度总是更胜一筹。
此外，结合断层血流图我们还可以进一步研究和追溯BVN的生长位置与来源。
如上图：这个比较局限的BVN在包含RPE和BRM的外层中显示并不大。但通过叠加血流的断层图，我们可以看到RPE下有血流信号自脉络膜毛细血管突破Bruch膜（黄箭头）向上爬升，提示该BVN来源于脉络膜毛细血管层。因此OCTA有助于我们研究PCV异常血管或新生血管的来源。
PCV中息肉样病变（Polyps）的AngioOCT判读
Angio-OCT在PCV息肉样病变的检出效果方面有明显优势，在以前的文献中提到其可以准确提示Polyps的位置。由于Polyps的血流信号缓慢且局限，在AngioEnface血流图上经常仅表现为一小团信号，较难单独判断是否为真正的息肉，因而，文献中的阳性检出率约为60%~70%，较BVN的检出率低。但随着技术的进步，以光视Optovue为例，其量化2.0版本中开发了新一代的分层智能纠正技术和三维全层去投影（3DPAR），利用血流断层图帮助我们判断息肉样病变的成功率随之大大提升！
依然以下图例所示：
这是一个在血流Enface和断层血流图都很典型的PCV息肉样病变。左上图的外层视网膜体现了几个集合在一起的息肉样变（黄箭头）。右上图的脉络膜毛细血管分层则提示了息肉样病变右下方的BVN结构（蓝圈）。下方的断层血流图清晰显示了高耸PED顶部的息肉样病变内的血流。得益于三维全层去投影技术（Optovue3DPAR），PED内的息肉的血流信号得以完整地保留，又不会被来自内层的视网膜血管信号投影造成判断上的干扰。对于这样的病例，结合传统OCT断层的表现，即便摆脱ICGA，PCV的诊断依然跃然“图”上。
上图是另一个PCV病例，息肉样病变比较局限。虽然BVN在右上的脉络膜毛细血管层表现很明显（绿圈），但在左上的外层视网膜内，由于息肉病变很小，只体现为一个低回声团（蓝箭头），容易与周边未能去除干净的内层视网膜血管投影混淆。但是，请留意下方结合红色血流信号的断层图。具备三维全层去投影（3DPAR）的断层血流图的特征之一就是绝大多数的血管都表现为圆形的血管截面而非长条形（投影）。在此病例中，投射在IS/OS和RPE的血流假信号被3DPAR处理得相当好，我们可以清晰判断出位于PED顶部的几颗小小的息肉样病灶，依然可以得到精准的PCV诊断和成像。
量化Angio-OCT在PCV随访中的应用Angio-OCT的作用不止表现在检测血流信号方面，OCT本身的B-SCAN和Enface功能也都具备，因此对PCV的随访可以“一气呵成”。大多数眼底疾病不是一次治疗就能解决所有问题的，因此随访过程相当重要，在过去只有FFA、ICGA的时代，随访只能依靠这两种手段，而其创伤性为随访带来了不小的风险。而Angio-OCT对眼底血管的无创性、快速性检查，在所有眼底疾病的诊疗过程和随访中均表现为最方便、最必要的检查手段。比如采用光动力疗法（PDT）治疗PCV或抗VEGF疗法治疗PCV，可利用Angio-OCT量化观察BVN、Polyps较治疗前或上次治疗后的消退情况，对下一步的治疗方案的选择有重要指导作用。
如下图所示：完成多次玻璃体腔注射抗VEGF药物后，使用Angio-OCT进行每次玻璃体腔手术的随访，随访病灶清晰、与FFA、ICGA病灶位置一致。
量化Angio-OCT对未来PCV个体化治疗的展望
首先，整个视网膜及脉络膜情况在B-SCAN扫描是非常清晰的，结合三维全层去投影的量化血管成像可观察异常分支血管网和息肉样病灶的血流变化情况，上述优势已为疾病的诊疗提供了极大的便利。目前在国外已经出现运用AngioOCT指导AMD、CNV个性化治疗的报道。那么，个性化的PCV是否可行呢？这是值得我们尝试的研究。
随着技术的发展，我们期待进一步提高机器扫描速度、穿透力、分辨率、成像清晰度或改进计算方法，计算出病变消除的面积、积液消除的多少，为眼科医生及患者带来更大的便利！
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