视网膜中央动脉阻塞2例AME病例讨论
AME病例讨论栏目每周推出一篇发表于AME出版社旗下中文期刊《临床与病理杂志》《眼科学报》的病例报道，旨在分享不同疾病在临床诊治过程中的经验和教训。
经眼动脉溶栓治疗糖尿病视网膜病变
玻璃体切除术后
视网膜中央动脉阻塞2例
杨晓伟，朱蓉嵘
(医院眼科，江苏南通)
[摘要]视网膜中央动脉阻塞（centralretinalarteryocclusion，CRAO）是一种严重致盲性眼病。糖尿病性视网膜病变玻璃体切除联合眼内光凝术后中央动脉阻塞的临床表现及预后有其特点。医院收治的2例糖尿病性视网膜病变患者在经过玻璃体切除联合眼内光凝术后出现CRAO。本文通过回顾2例患者的临床病例资料，讨论及分析其CRAO的原因、危险因素及诊疗方法。
[关键词]视网膜中央动脉阻塞；眼动脉溶栓；糖尿病性视网膜病变；玻璃体切除联合光凝术
视网膜中央动脉阻塞（centralretinalarteryocclusion，CRAO）是一种严重危害视力的眼科急症，临床表现为视力突然丧失，后极部视网膜呈乳白色水肿，黄斑区樱桃红斑。
CRAO常为多因素致病，与动脉硬化、心脏病、血液黏度、血流动力学异常、高龄、糖尿病、高血压、吸烟等密切相关[1]。CRAO保守治疗效果通常不佳，而眼动脉介入溶栓治疗能及时、有效地恢复视网膜中央动脉血流，在某些情况下可获得更好的视觉效果[2]。
增殖性糖尿病视网膜病变（proliferativediabeticretinopathy，PDR）是糖尿病常见的严重并发症之一，是糖尿病患者致盲的重要原因，玻璃体切除联合眼内光凝术是其常用且有效的治疗方式之一。PDR玻璃体切除术后CRAO的临床表现不典型，常规治疗效果有限，容易发生新生血管性青光眼，预后差[3]。
本文纳入年4月医院收治的2例玻璃体切除联合眼内光凝术后CRAO患者，回顾分析其临床病例资料，现报告如下。
临床资料
1.1病例1
患者男，49岁，因“左眼视物不见1周”于医院就诊。患者年11月27日因“左眼玻璃体出血，双眼增生性PDR”行左眼玻璃体切除+全视网膜光凝术。术后裸眼视力0.4。
患者有糖尿病病史10年，口服药物治疗，入院空腹血糖6.6mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)6.2%。血压/90mmHg(1mmHg=0.kPa)，未正规降血压治疗。患者年4月18日无明显诱因突然出现左眼视物不见，伴有短暂眩晕，无眼痛、头痛，无其他不适。当时未予诊治，症状无缓解，1周后就诊。
眼科检查：左眼视力光感/眼前，左眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水闪辉阴性，瞳孔圆，直径约3mm，对光反应迟钝，晶状体皮质点状混浊，散瞳后见视盘色淡，边界可，杯盘比（C/D）=0.3，视网膜动静脉直径比值（A/V）=1:2，视网膜见均匀散在的陈旧激光光凝斑，后极部视网膜灰白水肿，黄斑可见樱桃红斑（图1A），眼压：15.0mmHg。
荧光素眼底血管造影术（fluoresceinfundusangiography，FFA）示：左眼臂-视网膜循环时间延长，38.6s时见部分动脉充盈，部分动脉早期不能充盈，后期静脉充盈（图1B）。光学相干层析成像（opticalcoherencetomography，OCT）示：左眼视网膜内层增厚，反光增强。实验室检查：血糖、血脂等均在正常范围内，心脏及双侧颈动脉彩超未见明显异常。
临床诊断：左眼CRAO，左眼玻璃体切除术后，左眼视网膜光凝术后，双眼增生性PDR，2型糖尿病，高血压病。
入院后予以左眼动脉溶栓治疗，使用药物溶栓前数字减影血管造影（digitalsubstractionangiography，DSA）显示患者左眼视网膜动脉显影不明显（图1C）；溶栓后DSA提示溶栓后左眼视网膜动脉充盈良好（图1D）。
术后予以列地尔注射液和葛根素葡萄糖注射液疏通血管治疗、甲钴胺营养神经治疗。术后10d眼底照相显示视网膜动脉通畅，视网膜水肿明显减轻，黄斑樱桃红斑消失（图1E）。
FFA示：阻塞血管再通，左眼臂-视网膜循环时间轻度延长，20s时可见动脉充盈，视网膜水肿减轻（图1F）。该患者出院时左眼远视力0.04。
图1.病例1术前眼底照相、FFA，术中DSA以及术后10d眼底照相、FFA的图像。（A）患者入院左眼眼底照相，可见后极部及下方视网膜水肿，黄斑樱桃红斑；（B）患者入院左眼FFA，可见视网膜部分动脉早期无充盈；（C）左眼动脉溶栓前DSA造影，可见左眼中央动脉显影不明显（箭头指向左眼中央动脉）；（D）左眼动脉溶栓后DSA造影，可见左眼中央动脉充分显影（箭头）；（E）患者术后10d左眼眼底照相，可见动脉血流通畅，视网膜水肿消失，黄斑樱桃红斑消失；（F）患者术后10d左眼FFA，可见阻塞血管再通，视网膜水肿减轻。
1.2病例2
患者女，46岁，因“左眼突然视物不见1d”于医院就诊。患者年10月29日因“左眼玻璃体积血，双眼增生性PDR”在医院行左眼玻璃体切除+剥膜+电凝+光凝术。术后视力0.06。
患者有糖尿病病史14年，皮下注射诺和锐30降血糖治疗，入院空腹血糖6.9mmol/L，HbA1c：7.23%。有高血压病史，不规律服用降血压药物治疗，血压/95mmHg。患者年4月5日无明显诱因出现左眼视物不见，无其他不适。当时未予重视，次日症状无好转，遂就诊。
眼科检查：左眼视力光感/眼前。裂隙灯检查：左眼结膜无充血，角膜透明，前房轴深约3mm，房水闪辉阴性，瞳孔圆，直径约4mm，对光反应未引出，晶状体周边皮质片状混浊，散瞳后见视盘色淡红，边界可，C/D=0.3，A/V=1:3，部分动脉呈白线状，视网膜见均匀散在的陈旧激光光凝斑，后极部视网膜灰白水肿，黄斑樱桃红斑可见，颞侧少量出血及硬性渗出(图2A)，眼压：14.7mmHg。
FFA示：左眼臂-视网膜循环时间延长，36.2s时见部分动脉充盈，后期静脉充盈（图2B）。OCT示：左眼视网膜内层增厚，反光增强。实验室检查：血糖、血脂等均在正常范围内，双侧颈动脉及心脏彩超未见明显异常。
临床诊断：左眼CRAO，左眼玻璃体切除术后，左眼视网膜光凝术后，双眼增生性PDR，2型糖尿病，高血压病。
入院后予以左眼动脉溶栓治疗。使用尿激酶溶栓前，DSA显示患者左眼视网膜动脉显影不明显（图2C）；溶栓后DSA提示溶栓后左眼视网膜动脉充盈良好（图2D）。
术后予以前列地尔注射液和葛根素葡萄糖注射液，疏通血管治疗、甲钴胺营养神经治疗。术后眼底观察血管充盈良好，未行FFA。术后10d出院时左眼裸眼视力0.02。出院后第3个月复查，眼底见视网膜动脉细，血管充盈可（图2E）。
FFA示：左眼臂-视网膜循环时间正常，血管未见明显阻塞（图2F）。左眼裸眼视力0.02。
图2.病例2的术前眼底照相、FFA，术中DSA以及术后3月眼底照相、FFA图像。（A）患者入院左眼眼底照相，可见后极部视网膜灰白水肿；（B）患者入院左眼FFA示：动脉充盈时间延长，部分动脉早期不能充盈；（C）左眼动脉溶栓前DSA造影示左眼中央动脉显影不明显（箭头指向左眼中央动脉）；（D）左眼动脉溶栓后DSA造影，左眼中央动脉充分显影（箭头）；（E）术后3个月眼底照相：视网膜动脉细，血管充盈尚可；（F）术后3个月FFA示：左眼臂-视网膜循环时间正常，血管未见阻塞。
讨论
视网膜中央动脉是终末动脉，阻塞可导致视网膜缺血、缺氧，丧失其正常功能，导致视力急剧下降。视网膜中央动脉栓塞多发生于高血压、糖尿病、心脏病、颈动脉粥样硬化的老年人[4]。
CRAO原因很多，主要包括栓塞和血栓形成、高凝状态、血管炎和某些眼部及全身性疾病，其中糖尿病和高血压是血栓形成的重要因素；视网膜栓子最常见于同侧颈动脉，其次是主动脉弓和心脏[5]。
本文报道的2例患者年龄均小于50岁，且均有糖尿病病史10年余和高血压病，均未内科规范化治疗控制血压。颈部及心脏彩超均未发现明显异常。因此笔者认为糖尿病和高血压是其CRAO的重要危险因素。另外，2例患者均有玻璃体切除手术联合眼内光凝治疗PDR病史，其手术病史是否与CRAO存在相关性？
有研究[6]通过彩色多普勒超声检测糖尿病组患者的眼动脉血流情况，发现糖尿病患者视网膜动脉的收缩峰值血流速度、舒张末期血流速度、平均血流速度显著降低，视网膜中央动脉及眼动脉的阻力指数显著升高。也有研究[7]认为玻璃体切割可以去除患者玻璃体腔、视网膜前及视网膜下增殖物对血管的机械性牵拉作用，从而使远端血管阻力降低，提高PDR视网膜中央动脉血流速度，但对阻力指数没有显著性影响。有学者[8]报道玻璃体切除术中玻璃体后脱离能恢复眼动脉血流，在急性CRAO治疗中有一定作用。也有报道[9]认为CRAO是玻璃体视网膜手术后一种罕见但严重的并发症。此外，研究[10]显示PDR患者全视网膜光凝治疗后导致远端组织灌注降低，小动脉收缩。
综合先前的研究，笔者认为玻璃体切割术及眼内光凝术可能是CRAO的因素之一，但须进一步观察。而患者本身的糖尿病及高血压病是2例患者CRAO的重要病因。上述患者眼底表现典型，但考虑到PDR患者即使未发生CRAO，仍有部分表现为黄斑水肿。部分患者在行全视网膜光凝后，视网膜水肿明显。与非PDR患者CRAO相比，眼底照相检查和OCT检查可能会出现误诊和漏诊的情况。
眼动脉介入溶栓治疗结果[11]表明：对于中晚期CRAO行介入治疗可以使部分患者视力有部分提高，溶栓时间与视力密切相关，目前认为5d内进行干预均有效，早期干预组效果较好，溶栓时机应越早越好。
也有研究[12]认为其临床疗效与发病时间、尿激酶用量及治疗前视力不呈正相关。本研究结果提示：即使阻塞1周的患者行介入治疗，仍然能提高其视力；病程1d的患者行同样的介入治疗，术后视力提高却有限。提示溶栓时间与预后并不呈线性关系。鉴于眼动脉溶栓治疗存在脑血管意外风险及并发症，是不是所有的CRAO患者都需要溶栓治疗呢？在何种情况下的溶栓可以给患者带来获益？目前学者对CRAO溶栓的“时间窗”仍然没有达成共识。
有研究[13]认为4.5h内行眼动脉溶栓可能是治疗CRAO的有效方法，但其疗效和安全性仍需要随机试验评估。众所周知，溶栓再灌注治疗的目的是尽快使血流恢复，挽救缺血的组织。有学者[14]认为急性脑梗死的再灌注治疗是否有效的关键在于能否在缺血半暗带演变为梗死之前完成，传统的时间窗仅北京白癜风价格白癫疯治疗医院哪个好
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