杂志子痫前期的诊断与病情评估

子痫前期的诊断与病情评估宗璐苟文丽作者单位：西安交通大医院妇产科重庆围产、产科急救在线平台共同发布本文刊于中华产科急救电子杂志,,2(3):-.如需转载，请注明出处。子痫前期(preeclampsia)属于妊娠期高血压疾病，发生于妊娠中晚期、分娩期及产后早期。其主要特征是高血压、蛋白尿及全身代谢紊乱，严重者可引起全身抽搐，是产科常见并发症，其发病率髙达10％～20%[1]。据统计，该疾病及其相关并发症造成的孕产妇死亡率高居孕产妇死因第二位[2-3]。由于子痫前期对母婴的严重危害性，世界卫生机构均对其十分重视，多个卫生机构均针对子痫前期制定诊疗规范，这里主要就子痫前期的诊断与预警作一简述。年，昆士兰妇儿临床指南[4](QueenslandMaternityandNeonatalClinicalGuideline，QMN)在其制定的妊娠期高血压异常(hypertensiondisordersofpregnancy)中对子痫前期的特点描述为：高血压特点为多系统紊乱，往往累及一个或更多器官系统和（或）胎儿；血压升高为常见的临床表现，但不一定是第一个表现出来的症状。蛋白尿也是常见的临床表现，但不是临床诊断的必要条件。一、子痫前期的诊断步骤（一）诊断条件妊娠20周后血压升高，确诊需2次或更多次测量；除高血压外合并以下1项或更多表现便可诊断。1.有意义的蛋白尿检测：随机尿蛋白/肌酐比值≥30mg/mmol，24h尿蛋白一般不做要求。2.肾损害：血肌酐≥90mmol/L或少尿。3.血液损害：血小板减少，溶血，弥散性血管内凝血。4.肝损害：转氨酶升高，严重的上腹或右上腹疼痛。5.神经系统损害：严重的头痛，持续的视力障碍（闪光点、盲点、皮质盲、视网膜血管痉挛），反射亢进伴持续痉挛，抽搐（子痫），脑卒中。6.肺水肿。7.胎儿宫内生长受限。8.胎盘早剥。（二）分类在我国制定的《妊娠期高血压疾病诊治指南》[5]（年版）中，根据血压、临床表现及实验室检查的综合表现，将子痫前期分为轻度、重度两类。其中，轻度子痫前期定义为：妊娠20周后出现收缩压≥mmHg(1mmHg=0.kPa)和（或）舒张压≥90mmHg，伴尿蛋白≥0.3g/24h。重度子痫前期定义为：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。二、子痫前期的病情评估由于重度子痫前期对母婴危害极大，因此在临床工作中更受到。轻度子痫前期患者出现的一些病情变化常常提示病情加重，为临床处理提供依据。经诊断为轻度子痫前期的患者一旦出现下述改变，便可作为疾病进展为重度子痫前期甚至子痫的警示[6-7]。子痫前期严重程度的分级主要基于高血压和蛋白尿的严重程度，但是临床评估孕产妇危险性时,应考虑潜在器官受累情况,包括胎盘受累所致的胎儿异常。如血压持续升高，即收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg；或尿蛋白≥2.0g/24h或随机尿蛋白≥（++），则考虑患者为重度子痫前期。除此之外，还应评估脏器是否受累。妊娠期高血压疾病患者除了需要检查常规的内容：血常规、尿常规、肝肾功能、血脂、心电图和超声外，还应酌情增加以下有关的检查项目：（1）眼底：最常见和最早发生的眼底改变为视网膜小动脉功能性痉挛和狭窄，可先侵犯1支或多支动脉，功能性收缩可局限于1支小动脉呈节段性痉挛，致管径不规则。均匀性收缩可使1支或整个眼底动脉缩窄，动静脉管径比例可从正常2∶3变为1∶2，甚至1∶4。如果血压持续升高，血管从功能性收缩逐渐进入到器质性硬化。由于动脉严重痉挛和缩窄，使血管屏障受损引起视网膜、视盘病变和(或)脉络膜病变。在血管旁视网膜有水肿、出血和渗出，渗出根据视网膜缺血程度而定，多围绕视盘以棉絮状斑为主。视网膜病变可从局部发展至整个眼底水肿和渗出。视网膜下可见有白色病灶说明脉络膜毛细血管和视网膜色素上皮受损，严重者可产生浆液性视网膜脱离。故而，眼底改变分级可用以描述眼底改变，反映患者病情。Ⅰ级为视网膜动脉功能性（痉挛性）狭窄，其表现与高血压相同，但狭窄程度比较显著，动静脉比例为≥1∶2，且常见于临近视乳头的动脉支，并以鼻侧分支出现为早；Ⅱ级为视网膜动脉硬化（即器质性狭窄），表现为动脉管壁反射光增强，管径狭窄，动静脉交叉处固定的第一级分叉征，偶见第二级分叉征；Ⅲ级即视网膜病变，又可将其分为A、B级，视网膜水肿、渗出、出血局限于某一段动脉附近者，属A级；如病变波及整个眼底，或黄斑出现星芒状斑块，或因严重渗出引起渗出性视网膜剥脱，或合并视乳头水肿，属于B分级[8]。（2）凝血功能：部分患者出现血浆中部分凝血因子的水平降低，血小板减少，当患者合并肝酶升高、急性溶血表现时，称之为HELLP综合征。（3）电解质检测：低蛋白血症、水肿、肾功能受损以及硫酸镁治疗等均可影响患者电解质，临床上应警惕电解质紊乱。（4）影像学检查：超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器，常可见到组织水肿，肝脏包膜下出血、肝脏破裂等。（5）动脉血气分析：重症子痫前期患者，特别是合并心衰者，常可出现动脉血气异常，抢救过程中要慎防患者出现酸碱平衡紊乱。（6）心脏超声检查及心功能测定：有学者发现，重度子痫前期患者突出表现是左心房增大，左心室心肌肥厚，同时反应左心室整体收缩功能和舒张功能的指标射血分数(EF)、E/A比值降低[9]。重度子痫前期患者左心房结构改变早于左心室结构改变，左心房收缩与舒张功能显著减退，且这种改变与左心室舒张功能减退呈相关性。（7）超声检查：观察胎儿发育情况，脐动脉和子宫动脉等血流指数；子痫前期患者常常出现胎盘功能不足，可出现胎儿生长受限、胎儿窘迫、羊水量异常，严重者可发生死胎；子痫前期也是胎盘早剥的常见病因之一。（8）头颅影像学检查：必要时行头颅CT或磁共振成像检查。于爱萍等[10]对17例重度子痫前期及子痫患者进行头颅CT检查，发现6例出现脑水肿，2例出现脑缺血，其中1例合并蛛网膜下腔出血。提示及时进行头颅CT检查对尽早发现重度子痫前期患者的脑部病变、指导临床救治、改善母婴预后有重要价值。患者一旦出现提示脏器功能受损的表现，如持续性头痛、视觉障碍或其它脑神经症状，持续性上腹部疼痛、肝包膜下血肿或肝破裂症状，肝脏功能异常（包括丙氨酸氨基转移酶或天门冬氨酸氨基转移酶水平升高），肾脏功能异常[如少尿（24h尿量ml或每小时尿量17ml）或血肌酐μmol/L]，低蛋白血症伴胸水或腹水,血液系统异常(如血小板呈持续性下降并低于×/L),血管内溶血、贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶升高,心力衰竭、肺水肿等，临床工作者即应提高警惕。胎儿状态也是子痫前期患者病情评估的一个重要指标。年英国国家健康与临床优化学会[6](NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，NICE)总结子痫前期患者的胎儿监护应包含以下内容：（1）一旦诊断子痫前期即应进行电子胎心监护。（2）保守治疗的子痫前期患者行超声检查评估胎儿生长发育及羊水情况，同时检测脐动脉血流阻力；如上述检查结果正常，2周内无需重复；1周内无需常规重复电子胎心监护；但由于中国特殊的国情，我们认为适当加强电子胎心监护，特别是对妊娠34周后的重度子痫前期患者是很有必要的。如上述检查提示胎儿生长受限或羊水过少或脐血流阻力增大，不仅意味着胎儿安全受到威胁，而且提示患者病情多数较为危重。（3）一旦出现胎动改变、阴道流血、子宫收缩或者母体病情加重，均应再进行胎儿评估。年，加拿大妇产科医师协会[7](SocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada，SOGC)在制定诊疗规范时强调，发病在妊娠34周之前即为早发型子痫前期，应被归为重度子痫前期。年我国也将早发型子痫前期划分入重度子痫前期(Ⅱ2B级证据)[5]。在临床工作中对于子痫前期患者的监测、评估十分重要，某些临床征象不但意味着病情危重，而且提示母婴预后不良[4-6,11-12]。我们不但要详细询问病史，对高危患者提高警惕外，还要了解患者发病时间、临床伴随症状与体征，开展必要的辅助检查与实验室检查，综合评估患者病情，甄选出重度子痫前期患者进行诊疗，提高救治水平。参考文献略

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