诺华眼底病年会大师专访直播间中
编者按：
糖尿病视网膜病变（DR）是最常见的视网膜血管性疾病，常造成严重视力损伤。而中青年患者病情进展更是迅猛，是其中的高危人群。如何阻止此类患者的病情进展、挽救其视功能呢？温州医医院的沈丽君教授与复旦医院的徐格致教授应邀走进诺华眼底病年会大师专访直播间，分享他们对于中青年高危PDR患者临床管理的宝贵经验！
”本期主题
中青年高危PDR患者的临床管理
本期特邀专家
沈丽君教授：温州医医院
徐格致教授：复旦医院
中青年PDR患者特点徐格致教授表示：中青年PDR患者，特别是男性，病情发展迅猛。这个患者群体一般不仅有糖尿病，常常还伴随其他全身疾病如高血脂、高血压，并且承担着比较繁忙的社会活动等。此类患者通常对各种治疗的反应相对较差，临床管理过程中面临诸多挑战。
DME的应对
徐格致教授：DME是患者视力减退和丧失的重要原因，在过去对于DME曾采用黄斑区格栅样光凝，尽管水肿消退、黄斑区视网膜厚度降低，但是由于激光的损伤，视网膜的生理功能也丧失了。抗VEGF药物应用于DME的治疗之后收到了很好的效果，患者ME消退、视功能改善，因此DME为抗VEGF治疗的重要适应症。但是临床也不乏一些顽固的DME患者需要反复注药，未来还需要更长效、持久的抗VEGF药物。
抗VEGF药物辅助PRP治疗徐格致教授：到目前为止，激光依然是DR治疗的核心办法,应争取尽早完成PRP，甚至在SNPDR期（severenonproliferativeDR），阻止病变进入增殖阶段。
徐格致教授表示，DR患者的PRP一般会分3-4次完成，因为PRP会诱发ME、出血，分次完成可以降低发生率。此外，如果一次激光量太大，不仅会引起患者疼痛，甚至会引起渗出性视网膜脱离、脉络膜脱离等。
但是，需要行PRP但同时又有严重DME的患者在临床上很常见，徐格致教授表示，根据美国指南，此时应该先予以抗VEGF治疗。因PRP本身会加重ME，抗VEGF治疗一两周后再行PRP。这样一方面不太容易加重ME，另一方面抗VEGF药物可促进出血吸收，此时玻璃体相对更干净，其他部位的视网膜水肿也会消退，这种情况下PRP不仅更容易进行，而且可增强激光效果，减少PRP次数。
PDR患者的手术治疗——如何减少或避免术中术后出血沈丽君教授：糖尿病是全身病，患者常伴随全身多种指标异常，减少术中出血不仅是手术技巧的问题，更需要多方面的综合控制，比如全身情况稳定、合适的麻醉方式等均有助于减少患者紧张度与疼痛感，减少术中出血等。
抗VEGF药物
沈丽君教授：PDR患者术前若血管增殖活跃，代表此时眼内VEGF水平特别高，推荐术前先予以注射抗VEGF药物，以减少术中出血的可能性。至于注药时机，一般宜在术前3-5天注射，达到NV消退但又没有引起增殖膜收缩、牵拉的效果，有助于手术的顺利进行。
沈教授强调，抗VEGF药物起效很快，很多患者甚至第二天NV就已经消退，因此注药后的严密观察对于合适手术时机的选择至关重要。
另外，并非所有的DR患者术前都需要抗VEGF治疗，对于近似血管退行性改变，如广泛血管白线，则无必要。
手术技巧
沈丽君教授：PDR术中对增殖膜的处理方式也很重要，如果直接撕除NV膜，会导致NV破裂，引起更多出血，推荐采取玻切头切除增殖膜的方式，将玻切头沿着血管壁的表面靠近增殖膜，小心吸除，然后去除新生血管芽，则可以避免或减少出血，待增殖膜剥除干净后，再予以充分的激光光凝。对于视盘上的增殖膜，建议最后处理，视盘上的NV膜一般很难用网膜剪直接剪除，推荐使用膜镊辅助去除，此过程即使引起少量出血，但如果之前的步骤已经很好的完成，也可进行气－液交换，在手术结束时适当提高眼压，则可以减少术后出血。
适时调整眼内灌注压
徐格致教授：术中出血会影响手术的顺利进行，除了术前抗VEGF药物治疗等手段外，适时调整眼内灌注压也有助于减少术中术后出血。如术中适当升高眼内灌注压可起到暂时止血作用，可保证手术的顺利进行，增加手术成功率。在手术结束时则可适当的降低眼内灌注压，使得潜在的出血点显示出来，及时处理。这样也减少了术后出血。
PDR患者术后管理沈丽君教授：中青年PDR患者，不仅眼部病情重、发展快，很多全身指标也异常，所以不但手术中有很多问题需要处理，术后管理也不容忽视，比如术后出血、炎症反应、IOP高、NV生成、继发新生血管性青光眼（NVG）等。所以术后宜严密观察、控制全身情况。
对于继发的虹膜、房角NV，在早期NV还没纤维化的时候及时行抗VEGF治疗，消退率很高，可以获得很好的治疗效果，抗VEGF注射后也应密切观察，如果IOP正常，可以暂时不予其他抗青光眼治疗；但如果房角的NV已经纤维化，继发NVG，抗VEGF药物治疗后可能IOP依然难以控制，此时需要引流阀植入等抗青光眼手术治疗，加重了患者的医疗负担。所以严密观察、早期发现和早期治疗很重要。
此外，沈丽君教授特别强调了DM患者的继发NVG的问题，指出NVG可以发生在术前也可以在术后，通常进展很快、后果严重，不仅可以导致视力丧失，还伴随剧烈疼痛。若能早期发现、及时处理，便可以控制眼压、挽回视功能，对患者以后的生活意义重大。
沈丽君教授表示，DM患者继发的NVG，根源在于眼底病变，所以对于NVG的干预不应忽视眼底疾病的治疗，这样才能收获更好的效果。
小结中青年PDR患者病情危重，发展迅猛，在治疗过程中应密切观察，采取综合的治疗措施，控制血压、血糖等全身情况，预防和治疗眼部并发症。此外，加强中青年DM患者的眼部筛查，防患于未然，也至关重要。往期精彩回顾影像学新技术在nAMD诊断中的应用
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