一图读懂最全面实用的盆腔器官奈特解剖

一

盆腔脏器

小骨盆中的脏器包括结直肠、膀胱、尿道、子宫、输卵管、卵巢和阴道。

盆腔结肠周围被腹膜覆盖，通过结肠系膜连接于左侧腰大肌中线以及骶骨，向下至第三骶椎。

直肠从第三骶椎开始向下延伸至尾骨尖端。其上1/3的前面和两侧被覆腹膜，中1/3的前方有腹膜覆盖，而下1/3无腹膜覆盖。在妊娠期，子宫和乙状结肠之间空间变小，会导致或加重便秘。

盆腔旁正中切面

输尿管跨过髂总动脉的前方进入真骨盆，并沿侧盆壁向下到达盆底。在坐骨棘水平，输尿管向中前方走行，在阔韧带下方，经子宫动脉和阴道动脉之间到达阴道穹隆侧方。在该水平，输尿管距离子宫大约2cm，此处为子宫切除时输尿管容易损伤的部位。

膀胱位于耻骨联合后方，子宫和阴道前方。膀胱底与阴道前壁直接相接。膀胱颈位于尿生殖膈上面与尿道相连。膀胱上面被腹膜覆盖，并与前屈位的子宫宫体和宫底相接触。这层腹膜反折是剖宫产时必须打开的。Retzius间隙位于耻骨和膀胱之间，由腹膜外脂肪组织填充。

本页中两幅切面解剖图显示了子宫与其周围组织的关系。宫底上方通常是外凸并朝前的。子宫前壁是平的，看起来向前向下卧于膀胱上。子宫前方覆盖的腹膜在峡部反折覆盖于膀胱上方构成膀胱子宫陷凹。子宫后壁也是外凸的，与结肠和直肠相邻。后壁腹膜覆盖宫体和宫颈上部，之后延伸覆盖后穹隆到达直肠构成直肠子宫陷凹，也就是道格拉斯窝。腹膜于子宫侧方形成阔韧带前后叶。

宫颈指向下后方靠近阴道后壁。宫颈后方只有上1/2被腹膜覆盖。宫颈外口位于耻骨联合上缘水平面，冠状面上位于坐骨棘平面。

盆腔正中切面

二

盆腔脏器和其支持系统

——上面观

盆腔上面观（腹膜完整）

盆腔内筋膜（假筋膜）指的是盆膈上方脏器表面反折的筋膜。当盆底的空腔脏器通过盆底进入盆腔时，盆腔内筋膜就贴附这些脏器向上形成像衣领一样的管状纤维组织，在下方与盆底肌肉相接以致密不可分。因此在盆底形成了三个管状的筋膜组织，其中分别有尿道和膀胱、阴道和子宫下段、直肠。这些盆腔器官表面的筋膜组织内有交叉的肌纤维，可用于阴道前后壁膨出的修补。也是在这层筋膜中覆盖有子宫下段，为保持阴道顶端支持结构的筋膜内子宫切除术就是在这层筋膜中进行的。

膀胱、子宫和直肠表面的盆腔筋膜与盆膈上方的筋膜相连，包括闭孔筋膜、髂筋膜和腹横筋膜。直接或间接维持子宫位置的结构包括腹膜、韧带、纤维组织和纤维肌性组织。在这些组织中最重要的是主韧带和盆膈及其上方的盆腔内筋膜。

膀胱腹膜反折和直肠子宫腹膜反折通常被认为是子宫前后方的韧带。但它们并不是真正的韧带，而且对子宫的支持作用有限。圆韧带是一个扁平的纤维肌性组织，和脏腹膜一起从子宫前壁外侧向外下方走行，再经腹股沟管前行至大阴唇。

盆腔上面观

宫骶韧带是真性的肌纤维性韧带结构，从宫颈上方发出向侧后方走行至骶骨侧方。宫骶韧带的子宫端与主韧带侧后方以及盆腔内筋膜管相融合。阔韧带由翅膀样的双层反折腹膜组成，从子宫侧壁延伸至盆侧壁。阔韧带上界包绕着输卵管和圆韧带，向侧上方延续形成骨盆漏斗韧带。

阔韧带下方包绕着含鞘子宫血管和主韧带。阔韧带的两层腹膜里有疏松结缔组织、脂肪、输卵管、圆韧带、卵巢固有韧带、宫旁组织、卵巢冠、卵巢旁体、Gartner管（卵巢冠综管）、子宫和卵巢血管、淋巴和神经。主韧带或宫颈旁横韧带（ofMackenrodt）由致密纤维结缔组织和一些平滑肌纤维组成。主韧带从子宫峡部侧方发出并像帐篷样延伸至侧盆壁，并呈扇形插入闭孔和盆膈上筋膜。

这一厚纤维组织形成的三角形膈内有包裹子宫动脉的厚结缔组织鞘。主韧带向中下方与子宫阴道反折和盆腔内筋膜相融合，向后方与宫骶韧带融合。脏腹膜和盆腔内筋膜还能够支持膀胱和直肠。

盆腔前面观

三

淋巴引流

髂外淋巴结位于髂外血管的上方和下方，可分为两组，一组位于髂外血管的外侧，另一组位于腰大肌后方。后组淋巴结的远端被包裹于股鞘内。这些淋巴结接收股淋巴结、外生殖器、腹壁深部、子宫和髂内动脉的淋巴引流。髂外淋巴结的一些淋巴液可流入髂内淋巴结，但大部分向上进入髂总和腹主动脉旁淋巴结。大部分汇入髂外淋结的淋巴引流道都来自外阴，但也有来自宫颈和子宫下方的引流道。髂外淋巴结还接收来自股淋巴结和髂内淋巴结的引流液。髂内淋巴结贴附于髂内静脉。髂内淋巴结位于一个解剖学三角内，其三条边分别为髂外动脉、髂内动脉和侧盆壁。该区域内的淋巴结在临床上具有重要的意义，包括股管内的淋巴结、闭孔淋巴结和与髂外血管相邻的淋巴结。这些淋巴结接收来自盆腔所有脏器的淋巴液以及外阴（包括阴蒂和尿道）的淋巴液。

腹膜内盆腔淋巴结

淋巴结的数量和位置都不是固定的，只有相当数量的淋巴结能在以下位置被找到，包括髂内和髂外血管交汇处、闭孔窝内靠近闭孔血管和神经处（闭孔淋巴结）、阔韧带基底紧邻宫颈输尿管走行于子宫动脉下方（输尿管淋巴结）。骶正中淋巴结（骶岬淋巴结）沿骶正中血管旁走行。骶外侧淋巴结可在骶骨的孔洞内骶外侧血管旁被找到。髂内淋巴结接收来自髂外淋巴结、子宫、阴道、膀胱、直肠下部、输卵管和卵巢的部分血管的淋巴回流。其淋巴液将流入髂总和腹主动脉旁淋巴结。

髂总淋巴结位于髂总血管的中间和外侧，正好在主动脉分叉的下方。大部分的髂总淋巴结位于血管的侧方。除引流上述淋巴结内的淋巴液外，髂总淋巴结还接收宫颈和阴道上部的淋巴液。另外，髂内、髂外、臀上、臀下淋巴结也回流入髂总淋巴结。髂总淋巴结的引流液上行汇入腹主动脉旁淋巴结。

腹主动脉旁的淋巴结成串走行于主动脉的前方和侧方。这些淋巴液上行进入腰淋巴干，最终汇入乳糜池。腹主动脉旁淋巴结接收髂淋巴结、腹盆腔脏器、卵巢和输卵管以及腹壁深层的淋巴液。

腹膜外髂淋巴结

内生殖器淋巴引流

四

内生殖器的神经支配

盆腔脏器主要由自主神经系统支配。自主神经系统的交感神经起源于脊髓的胸腰部，而交感神经节位于中枢神经系统旁。相比之下，副交感神经起源于脑神经和脊髓的中间的三个骶骨的节段，其神经节位于内脏器官附近。

内生殖器的神经支配

虽然自主神经纤维经多条路径进入骨盆，但大部分在下腹上丛中。下腹上丛是主动脉和肠系膜下丛在尾端的延伸。在肠系膜上动脉水平腹腔神经丛的下方，两到三条肠系膜间神经被交通支连接，向下经过主动脉前侧方，接收肠系膜下动脉和腰交感神经节的神经纤维。在主动脉分叉处肠系膜间神经相交形成下腹上丛或骶前神经。

下腹上丛存在于腹膜后的结缔组织中，从第四腰椎向下经过骶骨裂孔。在下腹上丛的下部，它分成两个腹下神经丛向下方和两侧走行。这两个神经丛向侧下方走行，经宫骶韧带的骶骨端向前方走行，越过直肠壶腹和阴道上端的两侧。在这一区域这两个神经丛被为盆腔神经丛。在髂总动脉分叉处下方这些神经延伸形成下腹下丛。有时在骶岬的前方或其下方还能找到下腹神经丛的中间支。每一个盆腔神经丛都是由相互交叉的神经纤维和许多微小的神经节组成的，能够覆盖2～3cm2的面积。

它们接收来自交感神经干的骶神经节发出的神经纤维和从第二、三、四骶椎神经发出的副交感神经纤维（勃起神经或盆腔神经）。盆腔神经丛又分出第二级神经丛，沿下腹血管的内脏支走行。这些神经丛包括直肠神经丛（到直肠）、子宫阴道神经丛（到输卵管内壁、子宫、阴道、前庭球的勃起组织）、膀胱神经丛（到膀胱）。卵巢神丛由从主动脉和肾神经丛发出的神经纤维组成，伴随卵巢血管走行，支配卵巢、输卵管外壁和阔韧带。

骶前神经或下腹上丛的解剖关系有重要的临床意义，因为当发生难治性盆腔痛时可以行骶前神经切除来缓解疼痛。在主动脉分叉处的腹膜下，我们能发现下腹上丛被包绕在疏松结缔组织内，走行于第四、五腰椎椎体和骶正中血管的前方。通常下腹上丛是一个宽而扁的神经丛，其中有两到三条不完全融合的神经干。而20%～24%患者的下腹上丛里只有一条神经。神经束沿腰交感神经节走行于髂总血管下方到达骶前神经。我们能看到右侧的输尿管在盆腔边缘越过髂血管。

来源：《奈特绘图版医学全集第1卷：生殖系统》

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