集思广益答疑解难聚焦学术前沿,解析疑难

答疑解难

探寻思辩之道

年5月6日，第五届中国眼科教育论坛在广东汕头盛大开幕，备受期待的”答疑解惑聊天室“和”疑难病例辨析“单元如期召开，该环节立足于分享典型和疑难病例，聚焦眼科各专业的焦点问题，各路大咖交流切磋眼科领域的最新诊疗难题，一同探讨和破解疑难杂症之谜，带来宝贵的诊疗思辩之道与经验分享，为众多眼科同道奉上了一场干货满满的学术盛宴。

5月7日答疑解惑聊天室

年5月6日，5月7日“答疑解惑聊天室”单元由张风教授、宋艳萍教授、刘晓玲教授联合主持，由国内临床经验丰富的激光大师们展示他们的经验和观点。

林冰——《激光与视网膜动脉瘤》

温州医医院林冰教授带来了激光治疗视网膜动脉瘤的经验分享。

病例

林冰教授带来了两例经典的视网膜动脉瘤患者的治疗经验。第一例高龄老年女性，有高血压病史，右眼颞上方血管弓大片状视网膜出血，FFA提示颞上方血管弓可见滋养血管，采用氩红激光治疗，光斑直径μm，能量mW，治疗一个月后患者视力由0.25提高到0.5，视网膜动脉瘤明显消退。第二例患者左眼FFA提示上方黄斑部可见较大的滋养血管，采用不被叶黄素吸收的氪黄激光治疗，光斑直径μm，能量mW；治疗4个月后仍存在黄斑水肿，予以补充nm改良格栅样光凝治疗，效果明显。

思考和启发

林教授总结道，氩激光通过热效应直接光凝封闭瘤体，激光参数的选择原则应是大光斑、低能量、长时间。瘤体表面有出血者应选择氩红激光，瘤体完全暴露者应选择氩绿激光，起始能量为mW，曝光时间为0.5-0.7s，起始光斑直径为μm，激光点数不等，直至动脉瘤变白为止。临床眼科医生应掌握视网膜光凝的技术理论，发挥主观能动性，根据实际情况调整激光参数。

孙旭芳——《一例视网膜裂孔并发玻璃体积血病例引发的思考》

华中科技大学同医院眼科孙旭芳教授介绍了视网膜裂孔患者的治疗思考。

病例

老年男性，高血压病史，左眼玻璃体积血，视力手动/眼前；术后发现患者玻璃体积血仅由颞上方视网膜裂孔引起。面对类似患者治疗方案应如何选择？一期手术还是消除玻璃体积血后行视网膜激光治疗？孙教授回顾了AAO临床指南，急性有症状的马蹄形裂孔和外伤性视网膜裂孔均需立即治疗，急性有症状的有盖裂孔治疗不一定是必需的，而无症状裂孔和格子样变性均无需治疗。临床上RRD高危患者主要为玻璃体后脱离、视网膜裂孔和格子样变性、近视眼、外伤、对侧眼RRD等，因此治疗前应在巩膜压陷下检查眼底周边部，并行OCT、B超、广角眼底照相检查，玻璃体积血浓厚时包扎双眼、升高头位、密切随诊。

思考和启发

孙教授提醒急性马蹄形裂孔和外伤性裂孔应立即治疗，无症状的裂孔在格子样萎缩区内仅有少量视网膜下液或无玻璃体后脱离的证据时不需要治疗。视网膜裂孔患者的长期随诊也是至关重要的；周边部马蹄形裂孔应充分处理到锯齿缘，特别是裂孔的前部边界。

董道权——《眼底激光无效的症结所在？》

医院董道权教授通过多例病例分析了无效的视网膜激光治疗的症结所在。

病例

主要从四个方面进行分析：眼底没有有效光斑、治疗后没有临床效果、临床适应症的选择失误、激光的基本作用机制和临床反应时效。眼底没有有效光斑可能与波长选择、参数设置、治疗时机、对周边部视网膜的治疗不熟练等因素相关；治疗后没有临床效果主要与疾病性质、治疗时机不成熟和治疗方式单一有关，糖网患者的补充激光前应先行FFA检查；临床适应症的选择失误主要体现在视网膜肿瘤上，光动力疗效是除视网膜大动脉瘤以外所有视网膜肿瘤的最佳选择；激光的基本作用机制是RPE的反应，微脉冲激光应答时间通常延迟。

思考和启发

董教授认为视网膜激光治疗应从以上四个方面出发，根据不同激光的原理和机制合理选择激光参数、适应症和治疗时机，加上熟练的激光操作技巧，达到最佳的治疗效果。

席晓婷——《眼底“红”与“白”的激光治疗》

昆明医院席晓婷教授为大家带来一例反复治疗的Coats病的治疗经验。

病例

中年男性，左眼视力下降2月余，视力0.4，左眼Coats病（成人型），共接受10次抗VEGF治疗、1次傲迪适治疗和3次视网膜激光治疗，一年后视力明显提高至1.0，但仍存在颞侧黄斑区团状渗出。

思考和启发

当大量渗出累计黄斑中心凹时，应选择抗VEGF治疗，待水肿逐渐消退后再结合nm视网膜激光治疗；激光治疗应从周边开始，逐渐向中心围绕；Coats病易反复发作，应根据病情选择最合理的治疗方案。苏兆安和董道权教授均认为下一步应根据眼底血管造影判断是否仍存在视网膜渗出和血管扩张而作激光治疗的选择。

闫明——《渗出与激光》

医院闫明教授介绍了两例Coats病的治疗经验。

病例

Coats病是视网膜血管发育异常所致的渗出性外层视网膜病变，治疗手段包括激光、冷冻、抗VEGF和激素治疗。第一例是中年男性，左眼Coats病、黄斑水肿、继发黄斑前膜，视力0.4，外院进行左眼眼底激光、抗VEGF治疗3次、傲迪适治疗2次，症状改善不明显。入院继续抗VEGF、傲迪适和眼底激光治疗，采取白内障+前膜剥除术，治疗7月后左眼视力提高至0.5。第二例青少年男性，左眼Coats病、黄斑水肿、继发黄斑前膜，视力0.12，外院进行左眼眼底激光和抗VEGF治疗，症状改善不明显，入院继续抗VEGF和眼底激光治疗，治疗1年后左眼视力提高至0.15。

思考和启发

视网膜毛细血管扩张闭锁、内皮细胞和周细胞的丧失导致了Coats病患者视网膜血管壁渗透性改变和血-视网膜屏障的破坏，最终造成血浆、细胞成份和大量类脂的渗出积存。Coat病的激光治疗应选择穿透性较强的红激光直接针对异常血管或球囊样扩张等原发病灶。

陈芝清——《糖尿病视网膜病变合并脉络膜脱离》

浙江大医院陈芝清教授为大家带来一例特殊的DR合并脉络膜脱离的困惑。

病例

中年女性，糖尿病、高血压、脑梗塞病史，双眼DR、DME，右眼脉络膜脱离（原因待查）、颞下方视网膜浅脱离，右眼视力0.3，左眼视力0.8，采取右眼全视网膜激光光凝3次，脉络膜脱离情况加重，后续行右眼球旁注射20mgTA2次，2月后右眼脉络膜脱离明显好转。

思考和启发

考虑患者脉络膜脱离为特发性脉络膜脱离，可能与激光导致的炎症反应有关，激素治疗有效。张风教授认为临床上脉络膜脱离可能为患者的肾功能、贫血等全身状况关系更大，另外也需要

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