病例分享丨多学科协作完成尿毒症患者继发性

继发性甲状旁腺功能亢（SHPT）是慢性肾功能衰竭患者常见并发症，体内钙磷代谢紊乱会引起甲状旁腺代偿性增生及全段甲状旁腺素（PTH）的分泌增加。

病例资料

患者男，41岁，为尿毒症患者，合并有高血压、血管严重钙化，维持血液透析已6年，2年前开始出现严重的骨痛、皮肤瘙痒等症状，并逐渐加重，平时需拄拐行走或使用轮椅出行，查血发现甲状旁腺激素升高，住院前最高达pg/ml（正常值为15~65pg/ml）。为行进一步治疗收入我科。

入院后完善99mTc-MIBI双时相甲状旁腺显像、颈部彩超（甲状旁腺定位）及其他常规术前检查。

上图为99mTc-MIBI双时相甲状旁腺显像：红色箭头所指局限性放射性浓聚影为病变甲状旁腺

左图为颈部彩超：红色箭头所指为病变甲状旁腺

右图为胸部CT：红色箭头所指为血管钙化

因患者心肺功能较差、凝血异常、重度肥胖（BMI：37）等因素，联系我院多学科（病理科、肾内科、麻醉科、血透室、核医学科、超声科、检验科、影像科、ICU、呼吸内科、心内科）会诊，共同商讨手术流程及注意事项。

经过周密的术前准备，4月3日，手术开始，甲状腺外科高峰团队，根据核医学科及超声定位，用最快的速度找到4个甲状旁腺并予以完整切除。

甲状旁腺完整切除后20min，测PTH较术前下降超过80%（切除前测得PTH：pg/ml，切除后20min双侧颈内静脉采血测PTH，左侧.3pg/ml、右侧.2pg/ml），判定双侧甲状旁腺已彻底摘除。

左图为切除的4枚甲状旁腺摆放于颈部解剖模式图上相应位置，右图为部分右上旁腺组织

相比其余3枚旁腺，右上旁腺组织增生不明显且质地较正常。称取预移植重量以备移植，剩余右上旁腺及其余3枚甲状旁腺送快速病理证实4枚甲状旁腺均为良性增生。逐层缝合颈部切口、将部分甲状旁腺组织移植与右侧前臂，历时3余小时手术顺利结束。

术后予以密切监护、补钙、定期检测电解质，患者血钙水平一直稳定，术后24h测得左侧PTH：11.74pg/ml，右侧PTH：13.05pg/ml。初步证实右前臂甲状旁腺移植成活。术后患者无声音嘶哑、饮水呛咳、四肢麻木抽搐等并发症，患者病情逐渐好转。

上图为术前、术中、术后测得PTH变化

患者术前需使用轮椅或拄拐，出院前可自如下地活动。顺利为患者解除病痛是我们最大的欣慰！

总结与讨论

继发性甲状旁腺功能亢进，临床可表现为高甲状旁腺素、高钙或低钙血症、持续性高磷，可导致骨骼系统、神经精神系统、血液系统及心脑血管系统疾病，约50%的慢性肾衰患者死亡原因为血管异位钙化等原因导致的心血管疾病。尽管通过低磷饮食、透析治疗、药物治疗（主要有钙敏感受体激动剂、维生素D及其类似物）在一定程度上可以控制早中期患者甲状旁腺素水平，但顽固性或进展性SHPT患者仍需要外科手术干预。根据一项我国慢性肾脏病患病率的横断面调查显示，我国慢性肾脏病患病率为10.8%，据透析移植登记系统数据，国内目前约有20万例维持血液透析患者，且发病率呈逐渐增高趋势，SHPT患者亦随之逐年增多。部分患者由于各种原因延误治疗，病情发展至继发性甲旁亢晚期，严重影响生活质量，甚至危及生命，故而这项手术的开展为尿毒症患者提供了新的生机，造福社会。

来源：医院甲状腺外科

排版：于丽水

校对：仇俊鑫

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