眼科参考中浆专刊抢先看3中浆的
在上期的推送中，为各位老师介绍了中浆的流行病学研究以及中浆的危险因素，其中包括遗传易感性、心血管疾病和高血压、交感-副交感神经活性、交感类固醇、内分泌状况。本期小编将继续向各位老师介绍关于中浆病理生理学、胃食管疾病、药物介导的中浆以及睡眠障碍等危险因素，以及中浆的临床症状。
据《ProgressinRetinalEyeResearch》年报道。题：中心性浆液性脉络膜视网膜病变：新近病理生理学假说与新进展
2.2.6病理生理学年Yannuzzi发现了中浆和A型人格（具有竞争动力、紧迫感、好斗的本性及敌对的气质）之间的关系。紧接着又有文献报道精神疾病治疗药物及精神压力都是中浆独立的发病危险因素(OR值：2.6；95%CI：1.30-5.19)，抑郁类的精神疾病会导致中浆的复发风险增高(HR值：3.50；95%CI：1.33-9.23)。一项涉及31个中浆患者和31个对照个体的调查问卷研究发现，中浆患者生活中并没有社会、职业、健康及经济等方面的额外重大事件发生，但是他们却有着更多的情感压抑、精神疾病的躯体化、抑郁及敌对情绪。最近有研究发现，自恋的性格（对自己极度满意）和中浆的发病可能也有关。事实上有研究应用心理测量量表系统的对57名中浆患者及57名年龄、性别匹配的对照个体进行了精神损害、病理心理学以及人格的测评。其中病理心理学测评包括以下项目：精神病变躯体化、强迫性精神障碍、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对意识、恐怖性焦虑、偏执、精神质。人格测评则是依照气质与性格量表进行的。与对照组相比，中浆患者在各项心理测评指标的精神损害指数均明显增高，他们的合作性和奖励依赖性均较差。这种性格的人对外界敌对性强、爱挑剔、不乐于助人并且好投机取巧，他们很少去考虑他人的权利及感受，而且倾向于利用他人以达到自己的目的。这种性格特点符合A型人格，他们在竞争中投机取巧、具有攻击性、对外界有敌意、对挫折的耐受力差。中浆患者特别容易在他们的工作环境中发生应激性视力下降，并且对治疗的依从性差。
2.2.7胃食管疾病
外界应激及机体的应激反应是中浆和胃食管反流的共同致病危险因素。在一项回顾性病例对照研究中，中浆患者胃食管反流发病(OR:6.05；95%CI：2.14-17.11)及抗酸、抗反流药物使用(OR：15.00；95%CI：1.91-.58)的风险均更高。有趣的是，近期一项台湾人群回顾性研究发现消化道溃疡(矫正OR：1.39；95%CI：1.14-1.70)、高收入(矫正OR：1.30；95%CI：1.08-1.57)是中浆发病的独立危险因素。中浆患者被确诊后，其消化道溃疡发病风险会增加。许多研究还发现中浆患者有着较高的幽门螺杆菌感染率。幽门螺杆菌依赖性免疫机制以及病原体抗原与机体蛋白间的抗原交叉可能是导致中浆的机制之一，但这仍需要进一步的研究来探索中浆与幽门螺杆菌感染间的关系以及抗幽门螺杆菌治疗对中浆是否有益。
2.2.8药物介导的中浆（除外类固醇）
中浆的发病与拟交感活性药物的使用有关，这与中浆患者对交感刺激的敏感性改变有关（参见2.2.3）。两个独立的研究均发现中浆发病与下列肾上腺素受体拮抗剂有关：假麻黄碱和羟甲唑啉（呼吸道阻塞患者的鼻喷激素成分之一），甲羟芬胺（冰毒的一种）以及麻黄（日常必须饮食中即含有）。
也有报道显示应用磷酸二酯酶-5拮抗剂（西地那非、他达拉非、伐地那非）会导致中浆发病，但停药是否可以使中浆缓解尚存争议。
高达65%的转移癌患者接受甲基乙基酮（MEK）拮抗剂（binimetinib）治疗后会出现一过性的双眼浆液性视网膜脱离以及中度的视力模糊。在开始进行MEK拮抗剂治疗后的数日内即可出现视力模糊的临床症状，并且OCT显示中央视网膜厚度与该药物呈剂量依赖性。所有的研究均显示，在不进行任何治疗干预的情况下，患者的症状及是视网膜下液会自然地消失。部分病例会出现中浆相关的前部葡萄膜炎，这提示中浆可能是炎症介导的浆液性视网膜脱离。有趣的是，在FFA及ICG中并未发现任何异常。
2.2.9睡眠障碍
睡眠障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症与中浆之间的关系仍具有争议。有研究发现22%中浆患者患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，明显高于人群总患病率（2%-4%）。但是也有一项问卷回顾性研究发现48名中浆患者与48名年龄、性别、体重指数都匹配的对照个体相较，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患病率是无差别的（中浆患者46%，对照个体44%）。体重指数辅助因子是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的一项已知的危险因素，上述研究结果间的矛盾可能是由于体重指数辅助因子的中和作用导致的。
2.3临床症状：形式和定义中浆包括两个不同的形式，即传统的急性和慢性分型。这种分型比较模糊，因为它取决于疾病的时间标准（即浆液性视网膜脱离的时间长短）和额外的RPE细胞改变。在急性期当中，患者的症状主要和黄斑区浆液性视网膜脱离（SRD）的位置相关，患者可以出现一些已经被广泛研究的症状，如视物模糊、相关的中心暗点、视物变形、中度的色觉障碍、高度屈光不正、小视症、对比敏感度降低等等。急性中浆是根据临床眼底检查及OCT可见的浆液性视网膜脱离情况、可以导致小的视网膜色素上皮脱离（PEDs）的单灶或多灶RPE改变、荧光血管造影（FA）上可见的透过RPE的渗漏等来定义的。浆液性视网膜脱离经常在3-4月内消退，除个别患者会遗留颜色辨别障碍外，大多数患者不会留下长期的症状，。永久的功能障碍可能只会在ERG上观察到。“中浆”这个词也用来形容那些由FA上可见的局部渗漏导致的浆液性视网膜脱离。
急性和慢性中浆之间没有明确的患病时间界定，大多已发表的文献中往往武断的将这个时间界限定在4-6个月之间。这个界定很重要，因为它决定了临床干预的正确介入时间，也就是视网膜下液不能自行吸收的时间截点。有学者将伴有永久性浆液性视网膜脱离的急性中浆称为“慢性中浆”，但我们建议使用“不自行吸收”或“永久性”来形容那些长期存在的浆液性视网膜脱离，以免和弥漫性色素上皮病变导致的慢性中浆相混淆。
慢性中浆最初被称为“弥漫性视网膜色素上皮病变”，并且被认为是一种变异型中浆，在其眼底自发荧光检查中可见大面积的RPE萎缩痕迹。根据感光细胞外节的损伤程度不同，患者会出现中度到重度的永久性视力丧失、光敏度下降。另外，慢性浆液性视网膜脱离患者常可在OCT检查中观察到多个RPE萎缩区，这些萎缩区即是高自发荧光区和不规则色素上皮脱离区。视网膜囊变也可以在5年以上病程的患者中观察到。严重的慢性中浆会有大疱样的浆液性视网膜脱离以及大量的渗出、视网膜下纤维蛋白沉积，这种中浆以往被称为“多灶性后部视网膜色素上皮病变”，这个名称在近期文献中很少见到了。就像2.1.3中叙述的那样，大疱性浆液性视网膜脱离在亚洲人种中更常见，并且全身应用皮质类固醇激素加重病情，因为这种大疱样改变会在中浆被误诊为炎性脉络膜视网膜病变时出现。
多种中浆亚型的明确定义以及亚型间的区分界定对于临床治疗十分重要。我们建议采取以下定义并将指出每种定义需要注意的地方。
■急性中浆：自发病起4月内视网膜下液可自行吸收的中浆。当患眼出现前驱症状时或对侧眼伴有脉络膜增厚和/或者上皮病变时，是不是应该区别对待？
■不自行吸收的中浆（永久性中浆）：自发病起4月后视网膜下液不自行吸收的中浆。这种中浆常常在SD-OCT上可观察到瘦长的感光细胞外节。是不是应该将FA上出现新的渗漏点作为永久性中浆的排除标准而将其定义为复发性中浆？
■复发性中浆：前一次浆液性视网膜脱离完全吸收后出现的急性中浆发作。FA显示渗漏点为前次发作渗漏点或新渗漏点时，是不是应该区别对待？
■慢性中浆（原名“弥漫性视网膜色素上皮病变”）：伴有广泛视网膜色素上皮失代偿的慢性脉络膜视网膜病变，可伴有或不伴有浆液性视网膜脱离，可伴有或不伴有活动性渗漏点。新近发现的“脉络膜增厚型视网膜色素上皮病变”应该归为慢性中浆还是定义为一种新疾病？
■惰性中浆：既往急性中浆病史，但检查时未发现浆液性视网膜脱离。
学术用语上一个很重要的辨别就是“不自行吸收的中浆”和“慢性中浆”。单纯急性中浆是否会发展为伴有广泛RPE病变的慢性中浆以及它们是不是两种独立的疾病仍在讨论中。两种疾病之间关系的佐证来自于单一或系列的说明性病例报告。在一项研究中，50名中浆患者中有8名在发病3年后表现出了FA上更为广泛的RPE损伤。值得注意的是，就像我们在2.1.3中讨论的那样，绝大多数进展的病例都来自于非洲、印度以及葡萄牙，而这些人种本身就容易发生较为严重的中浆。
虽然报道中中浆的症状通常是由于黄斑区浆液性视网膜脱离导致的单眼表现，但是中浆往往是双眼异常。有报道称高达40%的患者双眼受累。在一项涉及74例患者的研究中，4%的患者诊断时表现为双眼发病，8%单眼发病的患者既往有对侧眼的中浆发病史或对侧眼的中浆FA改变，9%单眼发病的患者后期对侧眼也会发生中浆。一项包含名患者的回顾性研究发现，32%的无症状眼在FA上表现为亚临床或已愈合的中浆特征，包括浆液性视网膜脱离、色素上皮脱离、脱色素、RPE萎缩斑、玻璃膜疣样沉积或者色素团块。
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