检验结果临床解读之血液及骨髓

血液及骨髓(bloodandbonemarrow)[正常值]正常人血液及骨髓中没有细菌、病毒等。[注意事项]1.防止皮肤寄生菌或环境微生物引起的污染是if培养的关键问题。即使在理想的消毒条件下,仍有3%血培养中混有污染菌,它们来源于皮肤(表皮葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌、梭杆菌属、类白喉杆菌)或环境(革兰阳性芽孢杆菌、不动杆菌属)。这些微生物有时也能致病，导致临床判断困难。对于同一次2个不同部位血培养生长同一种微生物，且微生物快速生长(48h)等情况，可考虑是感染。2.留取血培养标本时，为防止皮肤寄生菌污染，可使用消毒剂(碘酊或碘伏)对皮肤进行严格仔细的消毒处理,最大限度地降低皮肤污染。皮肤消毒严格按以下三步法进行:(1)70%乙醇擦拭静脉穿刺部位待30s以上。(2)用一根碘酊或碘伏棉签消毒皮肤,1%~2%碘酊作用30s或10%碘伏作用60s,从穿刺点向外以1.5~2cm半径画圈进行消毒。

(3)70%乙醇脱碘。严格执行三步消毒后,可行静脉穿刺采血。注意，对碘过敏的患者只能用70%乙醇消毒，消毒,待穿刺部位乙醇挥发干燥后穿刺采血。专用的血培养准备包可减少污染的概率。[临床解读]1.正常人体的血液和骨髓是无菌的当人体局部感染向全身播散和出现全身感染时，血液中可出现细菌，依程度不同分为菌血症、败血症或毒血症、脓毒血症等。当细菌侵入骨髓时可引起严重的骨髓炎。住院患者中败血症的病死率高达40%，甚至更高。2.采血指征对入院的危重病患者未进行系统性抗生素治疗时，应及时进行血液培养，患者出现以下临床表现时可作为采集血培养的重要指征:

(1)发热(≥38°C)或低体温(36°C)。以间歇弛张型多见，革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌引起的感染可见双峰热。(2)寒战。(3)白细胞增多(10X10^9/L,特别是伴有“核左移”者)。(4)粒细胞减少(成熟的多形核白细胞1X10^9/L)。(5)血小板减少。

(6)皮肤、黏膜出血:常见于溶血性链球菌感染的菌血症，伤寒病人第4~10天可出现玫瑰疹,斑疹伤寒第4~6天可出现暗红色斑丘血疹。(7)昏迷:严重毒血症可致神志昏迷或休克。(8)多器官衰竭。(9)血压降低。(10)呼吸加快。(11)肝脾大:常见于革兰阴性杆菌败血症原发病灶在肝胆系统的患者。

(12)关节疼痛。老年血流感染患者可能不发热或出现低体温,若伴有身体不适、肌痛或卒中，则可能是感染性心内膜炎的重要指征。3.疾病指征(1)局部感染:如脑膜炎、心内膜炎、肺炎、肾盂肾炎、腹腔内脓肿及烧伤等。(2)血液病:如白血病、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症以及恶性肿瘤，尤其是淋巴瘤及多发性骨髓瘤。(3)长期输液和介人性治疗患者。

(4)血液透析患者。(5)重症监护室(1CU)的患者。(6)获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)患者。4.采血时间采血时间关系到血培养的成功与否。对间歇性寒战，应该估计寒战或体温高峰时间，在其到来之前采血,因为细菌进入血流与寒战发作通常间隔1h,由于细菌很快会从血流中清除，发热时血液中可能已没有细菌。但实际上，血培养通常在寒战或发热后进行，这也是某些临床实验室血培养阳性率低的原因之一。当预测寒战或高热时间存在困难时,应在寒战或发热时尽快抽血培养。呼吸、心跳加快是细菌入血的常见指征，且多在发热前，所以是较适宜的血培养采集时间的选择指征。另外，采集血培养都应该在使用抗生素之前进行,用过抗生素治疗可能导致血培养结果阴性，微生物延迟生长更为常见。目前很多种商品化血培养瓶中加入了树脂或活性炭颗粒等以吸附血液中的抗生素，也仅是部分解决了这一问题，对已应用抗生素且病情不允许停药的患者应在下一次用药之前采血。

5.采血量一般情况下，血流感染患者外周血中细菌浓度为1~10CFU/ml。每个培养瓶抽取的血量是某一患者、某次血培养唯一重要的变量。当血量从2ml增加到20ml时，血培养的阳性率可增加30%~50%。培养的血液量每增加1ml,阳性率增加3%~5%。对婴幼儿和儿童,由于其血液中细菌浓度远高于成年人，因此，儿童血培养时一般静脉采血1~5ml。成人血培养的标本量为10ml。几乎所有现代的血培养系统(除儿童瓶外)每瓶加入血液量均推荐为10ml。一次静脉采血注入多个培养瓶中应视为单份血培养。研究证实,采集适量的血液,2~3份血培养足以检测出所有的菌血症和真菌血症。由于正常情况下机体的防御机制从血循环中清除细菌大约需要30min,因此，两次血培养静脉采血至少要间隔1h。6.特殊的全身性和局部感染患者采集血培养(1)怀疑急性原发性菌血症、真菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎的患者,应立即采集二、三份血进行血培养。(2)不明病因的发热，首先应采集二、三份血进行血培养。24~36h后，估计体温升高之前(通常在下午)，立即采集2份以上血液进行培养。

(3)怀疑菌血症或真菌血症，血培养结果持续阴性时，应改变血培养方法，如采用专门的真菌培养瓶，以便获得罕见的或苛养的微生物。

(4)对急性心内膜炎患者，应在1-2h采集3份血进行血培养，如果所有结果24h后为阴性，再采集3份以上的血进行血培养。(5)入院前2周内接受抗生素治疗的患者,连续3d、每天采集2份血进行血培养。

7.菌血症通常来源于以下部位的感染按发生频率的高低依次为泌尿生殖道、呼吸道、脓肿、外科伤口、胆道感染等，其他已知部位的感染占10%，未知部位的感染为25%。8.目前引起血流感染的病原菌多为耐药的葡萄球菌和一些革兰阴性杆菌,如大肠埃希菌、其他肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、嗜血杆菌以及部分球菌,如粪肠球菌、肺炎双球菌、脑膜炎奈瑟菌、化脓性链球菌。其他能引起败血症的病原菌还有类白喉棒状杆菌、炭疽芽孢杆菌、产气荚膜梭菌、产单核李斯特菌、红斑丹毒丝菌、胎儿弯曲菌和梭杆菌以及部分革兰阴性苛养菌，如嗜沫嗜血杆菌、伴放线放线菌、人型心杆菌、侵蚀埃肯菌、布鲁杆菌等。真菌性心内膜炎及静脉导管引起的败血症，多为假丝酵母(念珠菌)所致。伤寒和副伤寒病程的第1~2周，血液经培养后,伤寒及副伤寒沙门菌的检出率可达80%~90%，骨髓培养阳性率高于血液培养。革兰阴性杆菌所致的败血症临床常表现为双峰热,其他多为间歇弛张型。革兰阴性杆菌败血症患者皮肤可出现瘀点。溶血性链球菌败血症,患者的躯干、四肢、黏膜及口腔等处常出现皮疹。

9.血培养的三级报告制度临床微生物学实验室对怀疑为阳性或全自动血培养仪阳性报警的血培养标本，应立即以无菌手续从培养瓶中取肉汤1~2滴涂片,进行革兰染色，染色结果应尽快报告临床，同时做直接药敏试验和常规的培养、鉴定和药敏试验。约有95%的直接药敏试验结果与常规药敏试验结果一致。10.血培养假阳性的辦别方法污染菌导致的血培养阳性是一个较普遍的问题，假阳性可导致不必要的抗生素治疗，延长住院时间，增加患者负担和细菌耐药性的选择性压力。准确辨别污染能极大减少相应的花费,并能有利于降低以后的污染率,但就目前来说，判断血培养污染的金标准并不存在，比如凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)既是最常见的污染菌，也是现在常见的菌血症病原菌之一,其临床意义的判定仍是一个世界性的难题，需要临床医生和实验室人员相互沟通,综合考虑。阳性血培养临床价值的判定主要从以下几个方面:微生物鉴定、阳性检出时间(TTD)、重复培养结果以及临床特征(如发热)、影像学检查结果以及白细胞计数等感染性指标等。

微生物菌种鉴定对判断阳性血培养临床价值的意义:当培养出细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌,以及其他肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、白假丝酵母时,90%以上是菌血症病原菌。培养出化脓性链球菌、无乳链球菌、产单核利斯特菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血杆菌属、部分拟杆菌属、其他假丝酵母和新型隐球菌则更代表患者感染。相反，一些微生物，比如类白喉棒状杆菌、微球菌、芽孢杆菌、草绿色链球菌和CNS等很少是菌血症的病原菌，当符合以下条件时可确定其为污染菌:如果做了2个以上血培养,但只有1瓶阳性.且分离株是以上某种可能的污染菌时，报告“可能是污染菌"，可以不做药敏试验.除非临床要求:如果只有一个血培养且分离出以上某种可能的污染菌，则这株细菌可能是病原菌.或临床意义不确定，或是污染菌，需要医生查看患者病例来辨别，若确定为污染菌则不必做药敏试验，若是前两种情况则需做药敏试验，如果2个以上血培养48h内均检测出以上某种可能的污染圈，如菌种为草绿色链球菌，或新生儿监护病房分离的CNS,则归入病原菌，其他菌种还需临床辨别，如果2个以上血培养48h内均阳性报警，但检出菌种不同则判定至少一种是污染菌，报告“临床意义不确定,至少一种为污染菌”。另外,其他一些信息，比如菌株的生化反应特点，耐药谱是否相同等也有助于确定是否为同一细菌及是否污染。

血培养阳性瓶的数量对解释阳性血培养的临床意义也有帮助:比如心内膜炎或血行感染患者的所有或大部分血培养瓶为阳性，相反，血培养污染的常只有1瓶为阳性。这也是标准操作中推荐血培养至少应套2瓶(双侧双瓶),最好2套4瓶的一个原因。可以用以下公式解释2份以上血培养的临床价值:医院血培养的污染率为3%，则一位患者2个血培养均为阳性且污染同一种细菌的可能性为0.09%(3%X3%)。需要注意的是,有11%的污染菌(尤其是CNS)可重复培养阳性，而病原菌重复培养阳性率为69%，因此单用这种方法判定是否为病原菌也存在误差。另一个工具是检测时间(timetodetection,TTD)，前提是病原菌被检测生长的时间要早于污染菌，但实际上两者之间存在交叉，尤其是随着全自动血培养系统的应用，污染菌检测生长时间变短，病原菌与污染菌TTD的差别变得更窄,其鉴别价值也就变得更加模糊。近10年来血培养的自动化得到很大普及，医院发现污染菌的比例要高于以往，可能的原因是:全自动血培养系统改善了检测微生物生长的算法，从而可以检出以往难以检出的少量细面生长，像BACTEC和BacT/Alert系统的培养介质提高了CNS的检出能力，也导致较少的污染菌就能被错误的检出;中央静脉导管等的应用越来越多，从这些部位留取血培养标本也是血培养污染增多的一个重要原因，因为这种方法要彻底消毒相对皮肤消毒要困难得多，虽然临床医护人员认为这种方式能减少患者痛苦和额外的穿刺抽血，实际上一旦发生污染就会导致多次培养、错误诊断、不必要的抗生素治疗等额外的花费和负担。总之，目前血培养污染的判断仍缺少独立的金标准，只有通过临床医护人员与实验室的不断沟通,才能一方面减少将污染菌当作病原菌的概率,另一方面也宣传了正确的血培养采集、处理方法，进一步减少污染发生的可能，形成良性循环,才能最大限度地减少血培养污染的发生及其对临床诊治的干扰。

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