甲状腺病症,患病初期有明显症状,可引起一

导语：甲状腺相关眼病在祖国医学中并无与之专门对应的医学名称，因本病以眼部症状如目珠突出、眼睑挛缩、眼肌活动受限为特点，多归属于“目疾”，不同医家将其称为“鹘眼凝睛”、“鱼睛不夜”、“状如鱼胞证”等。甲状腺相关眼病好发于40岁左右的中年人，随着年龄的增长，男性患者所占比例逐渐升高。

01甲状腺相关眼病患者临床可见突眼，临床就诊应进一步完善相关检查

1、概述

甲状腺相关眼病患者多见于Graves病，也可见于桥本甲状腺炎、甲状腺功能正常者，少见于原发性甲减患者。大部分甲状腺相关眼病患者临床可见突眼，甲状腺局部肿大、以II°肿大最为多见。眼部影像学检查眼外肌中以下直肌增粗最为多见。

患者会出现目突或不突，眼睑浮肿，畏光流泪，身重乏力，少气懒言，胸闷纳少，便稀溏、次数增多，舌质淡胖、伴齿痕，舌苔厚腻，脉缓的症状。中年女性、老年男性、有吸烟史、有甲状腺相关疾病家族史及伴突眼症状的Graves病患者临床就诊时应进一步完善相关检查，及时诊断有无甲状腺相关眼病的可能性。

NLR与PLR可为临床甲状腺相关眼病活动性判断提供一定的客观依据，便于临床及时采取有效的治疗措施。肝功能、血液分析可作为甲状腺相关眼病的安全性指标，在初诊及后期治疗过程中定期监测，根据指标变化制定合理的治疗方案。

2、中医认识

《世医得效方》首次记载“鹘眼凝睛”病，称之眼珠胀硬突起而不能转动，如若鹘鸟之眼红赤凝视。《目经大成》中以其眼球突出，似鱼睛不能闭目，称之为鱼睛不夜。《证治准绳》亦曰：“有项强头疼，面睑赤燥之患，其状目如火赤”。

说明此病临床表现特征有：一、眼球突出，活动受限；二、眼结膜充血；三、眼睑水肿、眼睑不能闭合。均与现代医学中甲状腺相关眼病疾病特点相吻合。并不是所有的甲状腺相关眼病的患者都会出现目赤肿痛，因此将甲状腺相关眼病归属于“鹘眼凝睛”不够全面，应以“瘿病眼疾”命名更为准确。亦有不同学者认为该病在不同的疾病发展阶段其眼部表现不同，也可以根据各时期眼部的表现，分期诊断。

3、发病机制

本病发病从外因而言，主要是由于火热之邪亢盛，《儒门事亲》指出：“目不因火而不病”，火热为阳邪，其性炎上，易上犯于目，致目络滞涩，清窍闭阻，出现目珠突出、肿胀。其次是水土山峦之气，《诸病源候论》中提到“诸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病”。

说明瘿病是由于水土不和，侵入机体导致经络脏腑功能失调，发于颈部而成瘿病。从内因而言，多数医师认为与患者长期情志不遂、久郁不解或突然感受精神刺激，肝郁气滞有关。肝失疏泄，气郁化火，火毒上攻头目，则症见目赤肿痛，畏光多泪，肝火久郁化热，炼津为痰，痰瘀互结于目，则可见眼球突出，眼睑肥厚，眼球运动障碍。

本病病位主要在肝，一方面，肝开窍于目，目依赖于肝精肝血的滋养和肝气疏泄方具有视觉功能，目为藏于体内的肝脏与外界之气沟通的通窍，若外邪侵袭肝脏，则首犯于目。另一方面，肝主藏血，《素问·五脏生成篇》曰：“肝受血而能视。”肝脏贮藏充足的血液，可以通过血液濡养、调节血量来保证形体官窍维持其正常的生理活动。

02了解甲状腺相关眼病西医诊断，临床活动性判断受主观因素影响较大

1、比值影响

了解中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）与血小板/淋巴细胞比值（PLR），CAS评分标准是基于甲状腺相关眼病患者典型症状而制定出的，因此作为临床活动性判断虽具有较强的适用性，但受主观因素影响较大。目前其他的客观评价方法，如眼眶超声、眼眶核磁共振、免疫调节因子、细胞因子或自身抗体测定等。

虽然能从一定程度反映患者疾病的严重程度，但受价格昂贵的限制，临床应用受到一定的限制。近年来，一类新的炎症反映敏感指标越来越受到重视，即NLR和PLR，目前已有大量研究发现该指标可作为恶性肿瘤、心血管疾病、自身免疫性疾病等多种疾病的局部或全身炎症反映指标。

甲状腺相关眼病作为一种自身免疫性疾病，在活动期时以炎症反映为主，产生各种炎性细胞因子如IL-6、IL-8等，眼眶球后组织中有许多中性粒细胞和淋巴细胞的浸润。甲状腺相关眼病患者活动期组与非活动期组相比，NLR与PLR均升高，表明活动期时，中性粒细胞和淋巴细胞作为炎症细胞在甲状腺相关眼病中发挥作用，证明此两者指标可能作为炎症活动性判断的客观指标。

2、初诊甲状腺相关眼病伴肝功能异常

临床上甲状腺相关眼病患者合并肝功能损害较多见。大多共识认为是甲状腺激素对肝脏造成直接毒性作用，甲状腺激素水平的高低与肝功能损害密切相关，机体甲状腺激素的代谢、转化及排泄主要在肝脏进行，生理状态下与肝细胞内的受体结合。

不会造成肝脏损害，甲状腺相关眼病活动期患者的甲状腺激素水平明显高于肝功能正常者，一旦激素过量就导致肝细胞不同程度的损害。国外一项10年回顾性调查研究发现，90.9%的甲亢患者为Graves病，81.8%的甲亢患者伴有不同程度的肝功能异常，其中63.6%的患者伴ALT和（或）AST升高。

国外亦有研究显示，甲亢性肝功能损害最常见的是ALP异常升高。Graves病患者并发甲亢性肝功能损害最常见的异常指标是ALP和ALT。研究表明，所有研究对象肝功能异常率为65.32%，异常指标最多的是ALP，其次为ALT、AST。研究发现，Graves病合并肝功能损害患者异常指标出现最多的是ALT和AST，并且肝功能检测大多数出现2种或2种以上指标异常。

一方面，ALT是反映肝功能损害最为敏感的指标，当机体处于高代谢状态，肝糖原损耗增多，必需氨基酸和维生素消耗过多造成负氮平衡，蛋白质缺乏，使肝细胞变性，肝内胆汁淤积，进而出现ALP、GGT不同程度的升高。另一方面，Graves病可导致肝脏kuffer细胞增生继而造成AST升高。

03了解甲状腺相关眼病的辨证论治方法，患者还需对症治疗，尽早就医

整体观念和辨证论治是中医治疗体系的两大奠基石，辨证论治是中医认识和治疗疾病的行为原则，故中医治疗疾病存在个性化的特点，不同医家在认识、诊断、治疗甲状腺相关眼病的不同阶段时将其辨证为不同的证型，分别拟用对应治法及方药。这也启示我们要以动态发展的眼光来应对甲状腺相关眼病的治疗。

目前关于甲状腺相关眼病尚无统一中医分型，通过文献检索与分析，出现频率最高的7个证候类型由高到低依次为：肝火亢盛证、痰淤阻滞证、脾虚痰湿证、肝肾阴虚证、肝郁气滞证、肝郁脾虚证、瘀血阻络证。按照五脏辨证思路将本病分为：肝火上炎、上攻眼目证，治以清肝泻火、理气化痰，方予龙胆泻肝汤加减。

肝郁脾虚、痰瘀互结证，治以疏肝健脾、化痰散瘀，方予逍遥丸合二陈汤加减；阴虚火旺、痰瘀互结证，治以滋补肝肾、化痰祛瘀，选方杞菊地黄丸合二陈汤加减。非活动期按照八纲为纲的思路分为：气阴两虚、痰瘀阻滞证，治以益气滋阴、化痰祛瘀，方用生脉饮合二陈汤加减。

阳气亏虚、痰瘀阻滞证，治以温阳益气，方予平目汤加减。将本病分为五大证型：肝火亢盛证、脾虚痰阻证、肝肾阴虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证，分别以龙胆泻肝汤或丹参逍遥散、四君子汤合二陈汤、杞菊地黄丸、桃仁红花煎、右归丸加减治之。

结语：本病多由气郁痰火所致，故治疗本病重在化痰散结，活血化瘀，同时可辅以疏肝理气、清肝泻火、健脾利湿等方法。对脾虚痰湿者，方用防己茯苓汤合参苓白术散加减健脾祛湿，若湿郁化热，加枳壳、黄芩、救必应、火炭母，若脾虚挟湿兼风水，则用防己黄芪汤加驱风药。

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