从感染性贫血骨髓象到真性红细胞增多症,中

作者：胡志愿

单位：医院

1案例经过现病史

患者7年前发现白细胞、血小板异常升高，具体不详，无发热、畏寒、胸痛，无皮肤瘀点瘀斑、鼻出血、牙龈出血，无头晕、头痛、乏力、心悸，无脱发、关节痛、颊部蝶形红斑，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛、少尿、肉眼血尿。

患者曾在我院及外院多次就诊，建议患者完善骨髓穿刺活检术，患者多次拒绝检查，未重视，未治疗，今在家属劝告下，为求进一步诊治，来我院门诊就诊，拟“白细胞、血小板升高查因”收入血液内科。起病以来，患者精神、睡眠、胃纳一般，大小便正常。

辅助检查血常规结果贫血三项结果血细胞形态结果肝肾功等生化检查结果腹部、泌尿系B超结果

肝实质回声稍增粗声像。胆囊壁稍厚。脾大，脾静脉增宽。胰腺未见明显异常。双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。前列腺不大。腹腔少量积液。

为进一步明确诊断，血液内科医生在床旁为患者行骨髓穿刺术，抽取骨髓并涂片后送至我科。

收到骨髓涂片后，本人将骨髓涂片瑞姬氏染色后进行镜检分类，再结合相关检查结果，得出了初步的诊断意见：

2案例分析

患者血常规结果提示贫血，白细胞数比较高，并且以中性粒细胞为主，血小板数也明显增多，外周血细胞形态和骨髓细胞形态提示中性粒细胞比例偏高，可见中毒性颗粒等毒性改变，因此从骨髓象来看，考虑为感染性贫血骨髓象也是理所当然。

患者贫血三项提示铁蛋白低，骨髓细胞形态学检查提示中晚幼红细胞胞体偏小，胞浆少，偏蓝，所以病人合并有缺铁性贫血。

写到这里，笔者似乎应该签上大名，顺利地发出骨髓细胞学检查报告了。但是，我浏览了一下病人血常规的历史结果，这是年11月5日的血常规结果：

在这一段时间，病人血常规三系（WBC、RBC、HGB、HCT、PLT）都呈现明显增高的现象，查阅病史，病人没有心肺方面的疾病，无发烧，无感染症状，B超提示脾大，由于患者多次拒绝骨髓穿刺检查，因此未能明确诊断病人血常规三系明显增高的病因。

患者曾因“十二指肠溃疡出血”行胃大部切除术，年在我院行“冠状动脉支架植入术”，有输血史。

由于患者血常规结果三系（WBC、RBC、HGB、HCT、PLT）长期明显增高，并且病人无发烧等感染症状，B超提示脾大，因此骨髓细胞学检查报告作出感染性贫血诊断意见是欠妥的。

病人曾因“十二指肠溃疡出血”行胃大部切除术，术后胃酸减少，影响到了食物的消化和吸收，有可能会导致缺铁性贫血，因此，结合病人病史及相关检查结果，并参考张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》，我修正了自己的诊断，作出了最终的骨髓细胞学检查诊断意见报告：

3总结

骨髓是人体的主要造血器官，血细胞的质和量的异常是血液病的重要病理变化，与其他很多疾病也有密切关系。

骨髓细胞形态学检查又称骨髓象检查，是指应用显微镜或自动化仪器针对骨髓中细胞形态与数量进行的检查。主要用于贫血、发热、出血、肝脾及淋巴结肿大、不明原因的骨痛及骨质破坏的诊断与鉴别及血液病治疗中的定期复查及化疗疗效观察。

骨髓是制造粒、红及巨核系细胞的场所，其细胞发育分化成熟后释放到外周血中，因此骨髓细胞学检查应结合外周血象来进行分析，才能对血细胞作全面与动态地了解。

此外，在作出骨髓细胞学检查诊断意见时，必须结合病人的病史和相关检查结果进行分析，否则容易给出错误的诊断意见，影响到病人的正确诊断和治疗。