病理生理学知识归纳
第一章绪论
第一节 病理生理学的任务、地位与内容（20分钟，重点掌握）
一、病理生理学的概念 病理生理学（pathophsiology）是一门研究疾病发生发展与转归的规律和机制的科学，是一门医学基础理论学科。
二、病理生理学的任务 主要是研究疾病发生的原因和条件，研究疾病发生发展和转归的规律和机制，研究患病机体的功能，代谢的变化及其机制，从而探讨疾病的本质，为疾病的防治提供理论基础。
三、病理生理学的学科性质和地位 病理生理学是与基础医学中多学科密切相关的综合性的边缘学科，它需要用正常人的体中形态、功能、代谢的有关知识去分析、认识疾病。病理生理学又同临床关系密切，是沟通基础医学与临床医学的桥梁学科。
四、病理生理学的内容 .病理生理学总论 病理生理学总论，又称疾病概论。主要讨论疾病的概念、疾病发生的原因和条件，疾病发生发展和转归的普遍规律。 2.病理过程（Pathologicalprocess） 病理过程又称基本病理过程或典型病理过程，主要是指多种疾病中可能出现的共同的、成套的功能、代谢和形态结构的病理变化。如发热、缺氧、酸碱平衡紊乱等。 3.病理生理学各论 病理生理学各论又称各系统器官病理生理学。主要论述体内几个系统的某些疾病在发生、发展过程中可能出现一些常见的、共同的病理生理变化。如心力衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭等。
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第二节病理生理学的主要研究方法（0分钟，了解）
.动物实验 动物实验包括急性和慢性动物实验。是病理生理学的最主要研究方法。动物实验是在动物身上复制人类疾病的模型，探讨疾病时机能和代谢变化，并可实验性治疗。但动物实验的结果不能机械地用于临床，只有与临床资料分析比较后才能被临床借鉴和参考。
2.临床观察 应在不损伤病人的前提下，进行细致的临床观察和一些必要的临床实验研究，有时需要对病人长期随访来探讨疾病动态发展的规律。
3.疾病的流和病学调查 疾病的流行病学调查包括传染病和非传染病群体流体流行病学调查和分子流行病学调查，以探讨疾病发生的原因和疾病发生发展的规律。
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第二章疾病概论
第一节 健康与疾病（0分钟，重点掌握）
一、健康概念 健康（health）不仅是没有疾病或病痛，而且是躯体上、精神上和社会上处于完好状态。
二、疾病的概念 疾病（disease）是指机体在一定病因的损害作用下，因自稳（homeostasis）调节紊乱而发生的异常生命活动过程。在这一过程中，机体对病因所致的损伤发生一系列防御性的抗损伤反应，体内有一系列功能、代谢和形态的改变，临床出现许多不同的症状与体征，机体对外环境适应能力和劳动力的减弱甚至丧失。
第二节病因学（30分钟，熟悉）
病因学(etiology)研究疾病发生的原因和条件的科学。
.疾病发生的原因 疾病发生的原因简称病因，又称致病因素。是指作用于机体的众多因素中，能引起疾病并决定疾病特异性的因素。病因在一定的条件下发挥致病作用。病因的种类很多，一般分为：①生物性因素；②理化性因素；③机体必需物质的缺乏或过多；④遗传性因素；⑤先天性因素；⑥免疫因素；⑦精神、心理和社会因素。
2.疾病发生的条件 是指那些能够影响疾病发生的各种机体内外因素。它们本身虽然不能引起疾病，但可以左右病因对机体的影响或者直接作用于机体，促进或阻碍疾病的发生。 疾病的条件中能够加强病因作用或促进疾病发生的因素称为诱因。
3.病因与条件的相互关系 （）在病因学中病因是引起疾病不可缺少的、决定疾病特异性的因素，而条件是在病因作用的前提下影响疾病发生的因素。 （2）原因和条件是相对的，同一因素可以是一种疾病的原因，也可以是另一疾病的条件。 （3）一种疾病引起的机体的某些变化，可以成为另一疾病发生的条件。 （4）但有些疾病（如创伤）只有原因，毋需条件使可发病。
第三节发病学（30分钟，重点掌握）
发病学（pathogenesis）主要研究疾病发生、发展过程中的一般规律和共同机制。
.疾病发生发展的一般规律 （）损伤与抗损伤规律：①损伤与抗损伤的斗争贯穿于疾病的始终，两者相互联系又相互斗争，是构成疾病各种临床表现，推动疾病发展的基本动力。②损伤与抗损伤反应之间的力量对比常影响着疾病的发展方向和转归。③损伤与抗损伤之间无严格的界限，彼此间可以相互转化。④抗损伤反应包括各种防御适应反应和代偿措施，对不同的损伤所发生的抗损伤反应是不同的，这就构成了各种疾病不同的特征。 （2）因果交替规律：在疾病过程中，原始致病因素作用于机体后产生一定的变化，在一定的条件下又会引起另一些新的变化，也就是说，由原始致病因素引起的后果，可以在一定的条件下转化为另一些变化的原因。原因和结果不断转换，形成一个链式发展过程，从而推动疾病不断发展。在某些疾病因果交替人的发展过程中，某几种变化互为因果，构成一个环式运动，每一次循环都使病情不断加强重，称恶性循环（viciouscycle）。疾病经恰当的治疗，在康复的过程中也可形成良性循环。 （3）局部与整体的辨证关系：任何疾病基本上都有局部表现和全身反应。局部病变可以通过神经和全液的途径影响全身，而全身功能状态也可以能过神经和体液途径影响局部病变的发展。因此，任何孤立地看待局部变化与整体反应都是错误的。
2.疾病发生的基本机制 （）神经机制：神经系统在维持和调近代机体内环境的稳态方面起主导作用因此神经系统的变化将会引起内环境紊乱，导致疾病发生。病因通过神经机制引起疾病，主要有以下一并节：①直接损害或作用神经系统，如流行性乙型脑炎。②通过神经反射引起疾病，如失血性休克。③通过阻断或干扰正常递质的作用如重症肌无力、假性神经递质引起肝性脑病等。 （2）体液机制：主要指致病因素引起体液质和量的变化以及体液调节的障碍，导致内环境紊乱以致疾病发生。如水电解质紊乱、酸碱紊乱等。体液调节障碍常由全身性和局部性的体液因子以及细胞因子的数量或活性变化引起，如休克、应急等。 （3）组织细胞机制：致病因素可以直接或间接作用于组织细胞，造成某些细胞功能代谢障碍，以致疾病发生。致病因素引起的细胞损伤除直接的破坏外，主要表现为细胞膜功能障碍和细胞器功能障碍，这是有关器官功能障碍的重要的机制。细胞膜功能障碍主要是各种离子泵（如钠泵、钙泵）功能障碍。细胞器的功能障碍中尤其以线粒体功能障碍最重要。 （4）分子机制：细胞内有很多分子，包括大分子多聚体和小分子物。从分子水平上研究疾病发生机制称为分子病理学或分子医学。广义的分子病理学研究所有疾病的分子机制，狭义的分子病理学则是生物大分子特别是核酸、蛋白质和本科受损所致的疾病。由DNA的遗传性变异所引起的一类以蛋白质异常为特征的疾病称为分子病，分四类：①酶蛋白缺陷所致的疾病，如G-6-PD缺乏所致的I型糖源沉积病。②血浆蛋白和细胞蛋白缺陷所致的疾病，如镰刀细胞贫血症。③受体病，由于受体基因突变使受体蛋白缺失、减少或结构异常而致的疾病，如家族性高胆固醇血症。④特异性载体蛋白缺陷导致膜转运障碍所致的疾病，如胱氨酸尿症。
第四节疾病的经过和转归（20分钟，熟悉）
疾病的经过一般分为四期。
.潜伏期主要是指病因入侵到该病症状出现的一段时间。 2.前趋期在潜伏期后到开始出现明显症状前的一段时期。主要出现一些非特异性症状。 3.临床症状明显期这是出现该病特征性临床表现的时期，此期的特殊症状和体征往往是疾病诊断重要依据。 4.转归期疾病的转归包括康复和死亡。 （）康复（rehabilitation）：①完全康复：主是指疾病时发生的损伤性变化完全消失，机体的自稳调节恢复正常。②不完全康复：是指在病时的损伤性变化得到控制，但基本病理变化尚未完全消失，经机体代偿后功能代谢恢复，主要症状消失，有时可留后遗症。 （2）死亡（death）：是指机体作为一个整体的功能永久性停止，其标志即脑死亡（braindeath）。 判断脑死亡的标准：①不可逆的昏迷和大脑无反应。②自主呼吸停止。③脑干神经反射消失。④瞳孔散大或固定。⑤脑电波消失。⑥脑血管造影证明脑血循环完全停止。
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第三章水、电解质代谢紊乱
第一节水、钠代谢障碍
一、水钠的正常代谢（5分钟，了解） （一）体液的情况：成人体液的总量约占体重的60%，其中细胞内液占40%，组织间液约占5%，血浆约占5%。体液的含量和分布因年龄、性别、胖瘦而不同。细胞外液的主要阳离子是Na+，主要阴离子是Cl-，细胞内液主要的阳离子是K+，主要的阴离子是蛋白质和HPO42-。体液渗透是取决于溶质的分子或离子数目，血浆和组织间液的渗透压90%-95%来源于Na+、Cl-及HCO3-。正常的血浆渗透压范围在-30mmol/L，细胞内外的渗透压基本相等。 （二）水的生理功能和水平衡：水的生理功能①促进物质的代谢，参与水解、水化、加水脱氧等重要反应。②调节体温。③润滑作用。④与蛋白质、粘多糖和磷脂等结合的水，发挥其复杂的功能。正常成人每日水的摄入和排出保持动态平衡，约计-ml。 （三）电解质的生理功能和钠平衡：电解质的生理功能①维持体液的渗透平衡和酸碱平衡。②维持神经肌肉心肌细胞的静息电位，并参与其动作电位。③参与新陈代谢和生理功能。血清钠浓度为30-50mmol/L，50%存在于细胞外液，0%存在于细胞内液，正常情况下摄入与排出相等，Na+主要经肾排出。 （四）体液容量及渗透压的调节：细胞外液容量和渗透浓度的相对稳定是通过神经-内分泌系统的调节实现的。主要通过口渴中枢、抗利尿激素、醛固酮和心房利钠肽等来调节。
二、水、钠代谢障碍 （一）低钠血症（hyponatrrmia）：指血清钠浓度低于30mmol/L. ．低容量性低钠血症（hypovolemichyponatrrmia）：（30分钟，重点掌握） 特征是失钠大于失水，血清钠浓度〈30mmol/L.，血浆渗透压〈mmol/L。伴有细胞外液减少，也称为低渗性脱水（hypotonicdehydration）。 （）原因和机制：常见原因是液体大量丢时候处理不当所致，即只补水而未给电解质。见于：）经肾丢失：①长期连续使用高效利尿剂；②肾上腺皮质功能不全；③肾实质性疾病；④肾小管酸中毒。2）肾外丢失：①经皮肤丢失；②经消化道丢失；③体液在第三间隙积聚。 （2）对机体的影响：①细胞外液减少，易发生休克；②血浆渗透压下降，无口渴感；③有明显的失水特征—脱水貌；④尿钠：经肾失钠的，尿钠含量增加，肾外因素导致的，尿钠含量降低。 （3）防治原则：防治原发病，给予等渗性液体等。
2、高容量性低钠血症（hypervolemichyponatrrmia）：（自学） 特征是血清钠浓度〈30mmol/L.，血浆渗透压〈mmol/L；体液总量正常或增多；有水潴留，使ECF和ICF都增加，又称为水中毒（waterintoxication）。 （）原因和机制：主要原因是过多的低渗性液体在体内潴留造成。见于：水摄入过多；水排出减少，如急性肾功能衰竭，ADH分泌过多。 （2）对机体的影响：①细胞外液增加，呈低渗状态；②细胞水肿；③中枢神经系统症状，脑细胞肿胀和脑组织水肿使颅内压增高，严重引起脑疝；④实验室检查：血液稀释、血浆蛋白和血红蛋白浓度、红细胞压积降低，早期尿量增加，尿比重下降。 （3）防治原则：防治原发病，轻者，停止或限制水分摄入；重者，除限水外，应给予强利尿剂治疗。
3、等容量性低钠血症（isovolemichyponatrrmia）：（自学） 特征是血清钠浓度〈30mmol/L.，血浆渗透压〈mmol/L；血容量无明显改变或仅轻度升高，细胞外液轻度增加，细胞内液明显增加。 （）原因和机制：主要见于ADH分泌异常综合征。 （2）对机体的影响：轻度无明显的临床症状，严重时会导致脑细胞水肿而引起的一系列中枢神经系统症状。 （3）防治原则：防治原发病，轻者限制水的摄入，重者对症治疗，使用高效利尿剂，高渗盐水补充血清钠。
（二）高钠血症（hypernatrrmia）：指血清钠浓度高于50mmol/L. .低容量性高钠血症（hypotonichypernatrrmia）：（35分钟，重点掌握） 特征是失钠小于失水，血清钠浓度〉50mmol/L.，血浆渗透压〉30mmol/L。伴有细胞外液和细胞内液均减少，也称为高渗性脱水。 （）原因和机制：）水摄入减少，如水源断绝，饮水困难，中枢神经系统损害等；2）水丢失过多：①经皮肤丢失；②经呼吸道丢失；③经消化道丢失；④经肾丢失。 （2）对机体的影响：）口渴感；2）细胞内明显脱水；3）脱水热；4）中枢神经系统受损，脑出血；5）尿量减少，尿比重增加；6）发生周围循环衰竭较少。 （3）防治原则：防治原发病，补低渗性液体，补钠补钾。
三、水肿
（一）水肿（edema）的概念：过多的液体在组织间隙或体腔内积聚称为水肿。（5分钟，重点掌握） 水肿的分类：）按水肿波及的范围：全身性水肿，局部性水肿； 2）按水肿发生部位：器官性水肿，积水； 3）按水肿发生原因：心性水肿，肝性水肿，肾性水肿，炎性水肿，淋巴性水肿，营养性水肿，变态反应性水肿。
（二）水肿的发病机制（50分钟，重点掌握） 、血管内外液体交换失衡主要因素：）毛细血管流体静压增高；2）血浆胶体渗透压降低；3）微血管壁通透性增加；4）淋巴回流受阻。 2、体内外液体交换失衡主要因素：）肾小球滤过率下降；2）近曲小管重吸收水钠增多：见于滤过分数增加，心房利钠肽分泌减少；3）远曲小管和集合官重吸收水钠增多：见于ADH和醛固酮分泌增加；4）肾内血流重新分布。
（三）水肿的特点：（0分钟，熟悉）水肿液的性状：水肿液根据蛋白的含量不同分为漏出液和渗出液。2全身性水肿的分布特点：心性水肿受重力作用，先出现于低垂部位；肾性水肿先出现再组织结构疏松部位；肝性水肿受局部血液动力学因素影响。
（四）水肿对机体的影响：（5分钟，熟悉）组织细胞营养不良，器官组织机能活动障碍，人体调节血容量的安全阀，水肿对某些病灶有利等。
第二节钾代谢障碍
一、正常钾代谢（0分钟，了解）
（一）钾的体内分布：钾是体内最重要的无机阳离子之一，人体内的钾有90%存在于细胞内，细胞内、外液钾浓度分别为40-60mmol/L.和4．2±0．3mmol/L.。
（二）钾平衡的调节 、钾的跨细胞转移：主要因素有：）酸碱平衡状态；2）细胞外液的钾离子浓度；3）胰岛素；4）儿茶酚胺；5）渗透压：6）运动；7）机体总钾量。 2、肾对钾排泄的调节：主要靠远曲小管和集合管对钾的分泌和重吸收来调节。）远曲小管和集合管对钾的分泌由主细胞完成；2）集合管对钾的重吸收由闰细胞管执行；3）影响远曲小管和集合管排钾的调节因素：醛固酮增加，细胞外液的钾浓度升高，远曲小管的原尿流速增加，酸碱平衡状态。
（三）钾的生理功能：维持细胞新陈代谢，保持细胞静息膜电位，调节细胞内外的渗透压和酸碱平衡。
二、低钾血症（hypokalemia）（35分钟，重点掌握）
血清钾浓度低于3.5mmol/L（3.5mEq/L，正常人血清钾浓度的范围为3.5～5.5mmol/L）称为低钾血症。低钾血症时，机体的含钾总量不一定减少，细胞外钾向细胞内转移时，情况就是如此。但是，在大多数情况下，低钾血症的患者也伴有体钾总量的减少——缺钾（potassiumdeficit）。
（一）原因和机制 、钾的跨细胞分布异常：见于碱中毒，某些药物（β-受体激动剂肾上腺素，胰岛素等），某些毒物（钡中毒，棉酚中毒等），低钾性周期性麻痹。 2、钾摄入减少 3、钾排出过多：）经胃肠道失钾；2）经肾失钾：见于利尿药，肾小管性酸中毒，盐质激素过多，镁缺失；3）经皮肤失钾。
（二）对机体的影响 、对心肌的影响：）对心肌生理特征的影响：心机兴奋性升高，传导性降低，自律性升高，收缩性减弱；2）心电图的改变T波低平，U波增高，ST段下降，心率增快和异位心律，QRS波增宽；3）心机功能损害的表现：心律失常，对洋地黄类强心药物毒性的敏感性增高。 2、对神经肌肉的影响：骨骼肌的兴奋性降低，轻者肌无力，重者肌麻痹，由超极化阻滞所致。胃肠道平滑肌发生肌无力甚至麻痹性肠梗阻。 3、与细胞代谢障碍有关的损害：）骨骼肌损害；2）肾损害。 4、对酸碱平衡的影响：诱发代谢性碱中毒。
三、高钾血症（hyperkalemia）（35分钟，重点掌握）
血清钾浓度高于5．5mmol/L称为高钾血症。
（一）原因和机制 、肾排钾障碍：）肾小球滤过率减少，见于急、慢性肾能衰竭等；2）肾远曲小管和集合管泌钾功能受阻。 2、细胞内钾释出过多：）酸中毒；2）高糖合并胰岛素不足；3）某些药物如β-受体阻滞剂等4）高钾性周期性麻痹。 3、钾摄入过多。
（二）对机体的影响 、对心肌的影响：）对心肌生理特征的影响：心机兴奋性先升高后降低，传导性降低，自律性降低，收缩性减弱；2）心电图的改变T波高尖，P波和QRS波振幅降低，间期增宽，S波增深，多种心律失常。 2、对骨骼肌的影响：骨骼肌的兴奋性先增高后降低，表现为肢体刺痛，感觉异常及肌无力，甚至麻痹。 3、对酸碱平衡的影响：诱发代谢性酸中毒。
第三节镁代谢紊乱
一、正常镁代谢（5分钟，了解）
镁在含量上是机体内第四位的阳离子，仅次于钙、钠、钾；在细胞内，镁的含量仅次于钾而占第二位。镁摄入后主要在小肠吸收。镁的主要功能有：维持酶活性，维持可兴奋细胞的兴奋性，维持细胞的遗传稳定性。
二、低镁血症（hypomagnesemia）（25分钟，熟悉）
血清镁浓度低于0．75mmol/L。 （一）原因和机制 、镁摄入不足：见于长期禁食、厌食等。 2、吸收障碍：见于吸收不良综合征，胃肠瘘，急性胰腺炎等。 3、镁排出过多）经胃肠道排出过多；2）经肾排镁过多：利尿药，高钙血症，严重的甲状旁腺功能减退，醛固酮增多，糖尿病酮症酸中毒等。3）透析失镁；4）汗液失镁。 4、细胞外液镁转入细胞过多。 5、其它如肝硬化，充血性心力衰竭等。
（二）对机体的影响、对神经-肌肉和中枢神经系统的影响：）神经肌肉兴奋性增强，2）神经精神症状，3）癫痫发作。2、对心血管的影响：）心律失常，以室性为主，严重者可引起室颤导致猝死；2）高血压和动脉粥样硬化；3）在冠心病发生发展中有一定作用。3、可致低钙血症和低钾血症。
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第四章酸碱平衡和酸碱平衡紊乱
第一节酸碱平衡紊乱的概念
一、酸碱平衡紊乱的概念（５分钟） 在某些病理情况下，可引起机体酸、碱超负荷或调节机制障碍，导致体液酸、碱稳态破坏，称为酸碱平衡紊乱，简称酸碱失衡。
二、酸碱平衡的调节（１０分钟） 正常情况下，机体在代谢过程中不断产生、同时也从食物中不断摄取一些酸性或碱性物质，但体液的酸碱度并不发生显著变化，这是机体的调节机制不断调节的结果。主要调节机制有：①细胞内外的缓冲系统对H+的冲作用；②肺通过控制CO2的排出量，调节血液中挥发性酸碳酸（H2CO3）的含量；③肾脏通过排酸（H+、NH4+）和保碱（重吸收H2CO3-）功能来调节血液中HCO3-的含量。
第二节 反映酸碱平衡状况的常用指标及意义（３０分钟、重点掌握）
、pH 指氢离子浓度的负对数。细胞外液的pH约7.35~7.45。pH升高或降低仅表明发生了失代偿性碱中毒或酸中毒，但不能区分是代谢性还是呼吸性碱中毒。 2、动脉血CO2分压（PaCO2） 指物理溶解于血浆中的CO2分子产生的压力。正常值为33~46mmHg平均40mmHg。PCO2＞46mmHg，表明肺通气不足，见于呼吸性酸中毒或代偿后的代谢性碱中毒；PCO2＜33mmHg，表明肺泡通气过度，见于呼吸性碱中毒或代偿后的代谢性碱中毒。 3、标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB） SB是指全血在标准条件下（温度38℃，血红蛋白氧饱和度为00%，用PCO2为40mmHg的气全平衡），测得的血浆HCO3-的含量。正常值为22~27mmol/L，平均mmol/L。因排除了呼吸因素的影响，SB是反庆代谢性因素的指标。代谢性酸中毒时SB降低；代谢性碱中毒时SB升高。 AB是指隔绝空气的血液标本，在实际PCO2、体温及血氧饱和度条件下测得的血浆HCO3-的含量。AB受呼吸、代周遭方面因素的影响。正常人SB=AB=24mmol/L。 AB与SB的差值反映呼吸性因素对HCO3-的影响。＞SB表明有CO2潴留，见于呼吸性酸中毒或代偿后的代谢性碱中毒；AB＜SB表明有CO2排出增多，见于呼吸性酸碱中毒或代偿后代谢酸中毒。 4、缓冲碱（BB） 指血液中所有具有缓冲作用的负离子的总和。正常值为45-52mmol/L，平均48mmol/L。BB是反映代谢性因素的指标，代谢性酸中毒是BB降低；代谢性碱中毒时BB升高。 5、碱剩余（BE） 指在标准情况下（温度38℃，血红蛋白氧饱和度为00%，用PCO2为40mmHg的气全平衡），用酸或滴定升全血至pH7.40时所用酸或碱的量。正常值为0+3mmol/L。BE是反应代谢性成分的指标。代谢性酸中毒时BE负值增大代谢性碱中毒时BE正值增大。 6、阴离子间隙（AG） 指血浆中未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）的差值，即AG=UA-UC。临床实际测定时可由Na+—(HCO3-Cl-)计算而得，正常值为2±2mmol/L。AG常用于区分代谢性酸中毒类型和诊断混合性酸碱平衡紊乱。 反映酸碱平衡状况的指标从其定义和代表意义来看，不外乎：pH直接反映酸碱度；AB既反映代谢性因素又反映呼吸性因素；PaCO2反映呼吸性因素；而SB、BB、BE均匀反映代谢性因素的指标；AG一般用于区分代谢性酸中毒的不同类型。因此，除了AG、AB外，其余指标可按Henderson-Hassalbach方程或将其关系和意义归纳为：
从上式可推断这些指标之间的关系及其在各型酸碱平衡紊乱中的意义。如代谢性酸中毒时，HCO3-原发性降低，故SB、BB降低，BE负值增大，经肺代偿后H2CO3继发性降低，故PaCO2降低，由于是酸中毒，所以pH降低。同理可推断出其他类型酸碱平稀紊乱时这些指标的变化。
第三节 单纯性酸碱平衡紊乱的分类
根据原发性变化是代谢性还是呼吸性成分，把由HCO3-原发性降低或升高引起的酸碱平衡紊乱称为代谢性酸中毒或代谢性碱中毒；而把由于PaCO2原发性降低或升高引起的酸碱平衡紊乱称为呼吸性碱中毒或呼吸性酸中毒。
一、代谢性酸中毒（３０分钟、重点掌握） 、分类 根据AG的变化，代谢性酸中毒可分为两型：AG增大型和AG正常型。
2、原因和机制 （）AG增大型：见于固定酸产生增多或排出减少。病因有：乳酸酸中毒、酮症酸中毒、水杨酸中毒、严重肾功能衰竭等。上述情况使固定酸增多时，H+由HCO3-缓冲使HCO3-降低；而酸根在体内潴留（属于未测定阴离子）使AG增大，而Cl—正常，又称为正常血氯性代谢性酸中毒。 （2）AG正常型：见于HCO3-丢失去过多或肾脏排H+障碍。病因有：严重腹泻、肠痿、肾小管性酸中毒、应用碳酸酐酶抑制剂、含氯的成酸药物摄入过多、高钾血症等。此时，HCO3-减少，血Cl—代偿性各式高，又称为高血氯性代谢性酸中毒。
3、机体的代偿调节 （）血液的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲作用：由于细胞外液[H+]增加，细胞外液碳酸氢盐缓冲系统立即对其进行缓冲，结果[H+]有所降低，HCO3-和其它缓冲碱消耗降低；2~4小时后，约/2的H+通过离子交换方式进入细胞内，由细胞内缓冲系统缓冲，同时K+由细胞内逸出，并发生高钾血症。 （2）肺的代偿作用：[H+]升高，刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性引起呼吸加深加快，CO2排出增多，以致PaCO2降低，[PaCO2]/[H2CO3]比值及pH趋于正常。 （3）肾的代偿作用：H+、泌NH4-、重吸收H2CO3增加，使血液中[HCO3-]增加。必须注意，由肾排酸功能障碍引起的代谢性酸中毒，肾的代偿作用几乎不能发挥。
4、指标变化 由于HCO3-原发性降低，因此AB、SB、BB均降低，BE负值增大由于肺的代偿作用PaCO2继发性降低，AB＜SB；pH可降低或正常。
5、对机体的影响 代谢性酸中毒主要引起心血管系统和中枢神经系统功能障碍。 （）心血管系统：①心律失常：严重时可引起室性心律失常，主要是由代谢性酸中毒引起的高K+心血症所致；②心肌收缩力减弱：其机制有：aH+竞争性抑制Ca2+与肌钙蛋白结合；b抑制胞外Ca2+内流。③血管平滑肌对儿茶本分胺的反应性降低，以毛细血管前扩约肌最明显，可引起血管容量增大，回心血量减少，血压下降，甚至导致休克。 （2）中枢神经系统：主要出现中枢神经系统功能抑制症状，表现为淡漠，、意识障碍、嗜睡昏迷等。机制有：①酸中毒时谷氨酸脱羧酸活性增强，使抑制神经递质γ-氨基丁酸生成增多；②酸中毒影响氧化磷酸化，使脑组织ATP生成减少。
二、呼吸性酸中毒（２５分钟、熟悉） 、分类：根据病程分为两型：发病在24小时以内为急性呼吸性酸中毒；发病在24小时以上者为慢性呼吸性酸中毒。
2、原因和机制 呼吸性酸中毒的病因不外乎肺通气障碍和CO2吸入过多，临床上以前者多见，见于呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓和肺疾患及呼吸机使用不当等。
3、机体的代偿 （）急性呼吸性酸中毒：主要通过细胞内外离子交换形式进行代偿。 急性呼吸性酸中毒时血液中H2CO3增加，H2CO3解离出H+和HCO3-，H+进入细胞内由细胞内缓冲系统缓冲，同时与细胞内K+进行交换，可引起高K+血症；而HCO3-留在血浆中，使血浆[HCO3-]有所增加，但这种代偿作用十分有限，而肾脏又来不及代偿，因此急性呼吸性酸中毒往往是失代偿的。 （2）慢性呼吸性酸中毒：主要通过肾脏代偿。其方式与代谢性酸中毒相同，通过排酸保碱增强，使血液中[HCO3-]继发性增高。
4、指标变化 由于CO2原发性增多，PaCO2升高；急性呼吸性酸中毒多是失代偿的，因此pH值降低；慢性呼吸必酸中毒，由于肾脏的代偿作用，使HCO3-继发性增多，因此AB、SB、BB均升高，BE正值增大，AB＞SB，pH值可正常或降低。
5、对机体的影响 与代谢性酸中毒相似但由于呼吸性酸中毒时PaCO2升高，高浓度的CO2能直接扩张脑血管使脑血流量增加，常引起持续性头痛；同时CO2能迅速通过血脑脑屏障碍引起高碳酸血症，出现多种精神神经功能异常，甚至发生肺性脑病，而HCO3-为水溶性，通过血脑屏障碍极为缓慢，因而脑脊液pH值的降低较一般细胞外液更为显著，故呼吸性酸中毒对中枢神经系统的影响比代谢性酸中毒重。
三、代谢性碱中毒（３５分钟、重点掌握） 、分类 按给予生理盐水治疗是否有效，代谢性碱中毒分为盐水反应性碱中毒和盐水抵抗性碱中毒两类。 （）盐水反应性碱中毒：常见于剧烈呕吐、胃液吸引及应用利尿剂等，其维持因素是有效循环血量减少及低Cl—，因此补充生理盐水可消除这些维持因素而使碱中毒得以纠正。 （2）盐水抵抗性碱中毒：多见于原发性醛固酮增多症、Cushing综合征及严重低K+血症等，其维持因素是盐皮质激素增多和低K+，因此补充生理盐水不能除这些维持因素，因而不能纠正碱中毒。
2、原因和机制 （）H+丢失：主要是有两条途径：①细胃丢失：见于剧烈呕吐、胃液吸引等，由于胃液中的K+、Cl—、H+丢失，均可导致代谢性碱中毒。②经肾丢失：见于大量长期应用髓袢或噻嗪类利尿剂、醛固酮增多症等，这些原因均可使肾脏丢失大量H+，同时重吸收大量HCO3-而导致代谢性碱中毒。 （2）HCO3-过量负荷：见于NaHCO3摄入过多及大量输入库存血，因为内存血中的柠檬酸盐在体内可代谢成HCO3-。 （3）低K+血症：此时细胞内液的K+躺细胞外转移，同时细胞外液的H+向细胞内转移，导致代谢性碱中毒。
3、机体的代偿 代谢性碱中毒时机体的代偿调节调节机制与代谢性酸中毒相同，但调节方向和结果与代谢性酸中毒相反。 （）血液的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲作用：由于细胞外液[H+]降低[OH-]升高，OH-可被缓冲系统中的弱酸所缓冲，结果使[HCO3-]和非HCO3-浓度升高；同时H+由细胞内逸出，K+进入细胞内而发生低钾血症。 （2）肺的代偿作用：[H+]降低，使呼吸变浅变慢，CO2排出减少，使[H2CO3]继发性升高。 （3）肾的代偿作用：代谢性碱中毒时，肾小管上皮细胞的CA及谷氨酰胺酶活性降低，使肾小管上皮细胞泌H+、泌NH4+、重吸收HCO3-减少，血液中[HCO3-]有所降低。
4、指标变化 由于HCO3-原发性升高，因此AB、SB、BB均升高，BE正值增大；由于肺的代偿作用，PaCO2继发性升高，AB＞SB；pH可升高或正常。
5、对机体的影响 （）中枢神经系统：其表现及机制与代谢性酸中毒相反。主要出现中枢神经系统兴奋症状，表现为烦躁不安、精神错乱、谵妄等。机制有：①碱中毒时γ氨基丁酸转氨酶活性增强，使抑制性神经递质γ氨基丁酸分解增多；②血红蛋白氧离曲线左移：血红蛋白不易释放氧而引起脑组织缺氧，可引起精神症状。 （2）神经-肌肉应激性升高：与pH升高使血浆游离[Ca2+]降低有关。 （3）缺氧：由于pH升高，氧离曲线左移使血红蛋白与氧的亲和力增强。 （4）低K+血症：碱中毒可引起低K+血症，由细胞内外H+-K+交换所致。
四、呼吸性碱中毒（２５分钟、熟悉）
、分类 根据病程呼吸性碱中毒分为急性呼吸性碱中毒和慢性呼吸性碱中毒两型。
2、原因和机制 凡能引肺通气过度的因素均可成为呼吸性碱中毒的病因。见于各种原因导致的低张性低氧血症、某些肺疾患刺激肺牵张感受器和某些药物刺激呼吸中枢等，均可引起肺通气过度。CO2排出增多而导致呼吸性碱中毒。
3、机体的代偿 呼吸性碱中毒时机体的代偿调节机制与呼吸性酸中毒相同，但调节方向和作用与呼吸性酸中毒相反。 （）急性呼吸性碱中毒：主要通过细胞内外离子交换形式进行代偿。①由于血浆[H2CO3]降低，而HCO3-相对增多。此时H+自细胞内HCO3-结合生成H2CO3，使血浆[H2CO3]升高，[HCO3-]有所降低；②血浆HCO3-进入红细胞内与细胞内H+结合生成H2CO3，并进一步生成CO2和H2O，CO2自红细胞进入血浆并与H2O结合生成H2CO3，使血浆[H2CO3]有所升高。 （2）慢性呼吸性碱中毒：主要通过肾脏代偿。其方式与代谢性碱中毒相似。此时肾小管上皮细泌H+、泌NH4+、重吸收HCO3-减少，使血液[HCO3-]继发性降低。
4、指标变化 由于CO2原发性减少，PaCO2降低；急性呼吸性碱中毒多是失代偿的，因此pH值升高；慢性碱中毒，由于肾脏的代偿作用，使HCO3-继发性减少，因此AB、SB、BB均降低，BE负值增大，AB＜SB，pH值可正常或升高。
5、对机体的影响 呼吸性碱中毒对机体的影响与代谢性碱中毒相似，但由于呼吸性碱中毒时的低碳酸血症可引起脑血管收缩，使脑血流量减少，因此呼吸性碱中毒对中枢神经系统的影响比代谢性碱中毒重。
第四节 混合性酸碱平衡紊乱（１５分钟、了解）
分型 （）双重性酸碱平衡紊乱 ①酸碱相加型：a.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒； b.呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。 ②酸碱相消型：a.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒； b.呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒； c.高AG代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒。
（2）三重性酸碱平衡紊乱 ①呼吸性酸中毒合并高AG代谢性酸中毒和代谢性碱中毒。 ②呼吸性碱中毒合并高AG代谢性酸中毒和代谢性碱中毒。
第五节分析判断单纯性酸碱平衡紊乱的方法及病理生理基础（１０分钟、了解）
单纯性酸碱平衡紊乱主要根据血气分析指标判断。具体方法是：
、根据pH判断酸中毒或碱中毒 凡pH降低为酸中毒，pH升高为碱中毒。但根据pH的变化不能区分是代谢性还是呼吸性，需进一步根据HCO3-和PaCO2的变化来判定。
2、根据原发性失衡判断是代谢性还是呼吸性酸（碱）中毒 （）PaCO2原发性升高，引起pH降低为呼吸性酸中毒。 （2）原发性降低，引起pH升高为呼吸性碱中毒。 （3）HCO3-原发性升高，引起pH升高为代谢性碱中毒。 （4）HCO3-原发性降低，引起pH降低为代谢性酸中毒。 必须指出，原发性失衡是根据病史做出判断的。
3、根据继发性变化是否符合代偿调节规律判断是单纯性还是混合性酸碱平衡紊乱代偿的规律是： （）代谢性酸碱失衡主要由肺代偿，呼吸性酸碱失衡主要由肾代偿； （2）单纯性酸碱平衡紊乱时，继发性代偿与原发性失衡同向，但继发性代偿变化值在代偿预计值范围内，不超过代偿极限，如果超代偿预计值范围和超过代偿极限则为原发性变化。 （3）在确定一个因素是原发性变化后，还要判断另一个因素是原发还是继发性变化。混合性酸碱平衡紊乱时，代谢性和呼吸性因素均为原发性变化。
教 案
第五章缺氧
一、概述（２０分钟，重点掌握）
．概念缺氧是因供应组织的氧不足或组织利用氧的能力障碍，引起组织器官的机能、代谢和形态结构发生变化的病理过程(hypoxia)。成人每分钟耗氧量ml，而体内储存的氧气量仅为ml，因此，当呼吸、心跳停止后，体内储存的氧量仅能满足机体代谢６分钟的需要，就会导致缺氧。缺氧常常是很多疾病死亡的直接原因，是临床上很常见的病理过程。
２．血氧指标 氧的获得和利用是一个非常复杂的过程，包括：外呼吸、氧气的运输和利用（内呼吸）。 组织供氧量=动脉血氧含量×组织血流量 组织耗氧量=(动脉血氧含量-静脉血氧含量)×组织血流量 血氧含量多少可以反应组织的供氧与耗氧情况。常用的血氧指标有： 氧分压（partialpressureoxygen,PO2）：是溶解在血浆中的氧所产生的张力。动脉血氧分压（PaO2）正常约为3.3kPa(00mmHg),取决于吸入气体的氧分压和肺的呼吸功能。静脉血氧分压（PvO2）正常约为本3.3kPa,它可以反应内呼吸状况。 氧容量（oxygenbindingcapacity,CO2max）为本00ml血液中Hb为氧充分饱和时的最大带氧量，它取决于血液中Hb的质和量。反应血液携氧的能力。血氧容量正常约为20ml/00ml。 氧含量为00ml血液实际的带氧量，包括Hb实际结合的氧和极少量溶解于血浆的氧。氧含量取决于氧分压和氧容量。动脉血氧含量通常为9ml，静脉血氧含量通常为4ml。 氧饱和度是指Hb的氧饱和度。主要取决于氧分压，呈氧和血红蛋白解离曲线关系。 P50为反应H和O2亲和力的指标。是指血红蛋白氧饱和度为50％时的氧分压。
二．缺氧类型、原因和发病机制（４５分钟，重点掌握）
（一）低张性缺氧hypotonichypoxia动脉血氧分压降低，使氧含量减少，组织供氧不足。 ．原因吸入气氧分压过低（大气性缺氧） 外呼吸功能障碍（呼吸性缺氧） 静脉学分流入动脉
2．血氧变化特点与组织缺氧的机制 发绀cyanosis
（二）血液性缺氧hemichypoxia ．原因贫血一氧化碳中毒樱桃红高铁血红蛋白血症咖啡色肠源性紫绀enterogenouscyanosis血红蛋白与氧的亲和力异常增强
2．血氧变化特点与组织缺氧的机制
（三）循环性缺氧（低动力性缺氧）circulatoryhypoxia缺血性缺氧、淤血性缺氧 ．原因全身性循环性缺氧休克心衰局部性循环性缺氧 2．血氧变化特点与组织缺氧的机制
（四）组织性缺氧（氧利用障碍性缺氧） ．原因组织中毒细胞损伤呼吸酶合成障碍 ２．血氧变化特点鲜红色
三．缺氧时机体的功能代谢变化（１５分钟，熟悉）
缺氧时机体的功能代谢变化包括机体对缺氧的代性反应和缺氧引起的代谢与功能障碍。轻度缺氧主要引起机体代性反应，重度缺氧而机体代不全时，出现的变化以代谢障碍为主。急性缺氧时由于机体来不及代而教易发生代谢功能障碍。
（一）呼吸系统
、
4．低张性缺氧所引起的肺泡通气量增加与缺氧的时间长短有关 （）低张性缺氧早期肺泡通气量增加有限。
（2）低张性缺氧2-3日后，由于肾脏代性排出HCO3-体液PH逐渐恢复正常，此时就充分发挥缺氧兴奋呼吸的作用，肺泡通气量明显增加。
（3）慢性低张性缺氧，颈动脉体化学感受器敏感性降低，肺通气反应减弱。久居高原者肺通气反应减弱。
5．急性低张性缺氧，可导致肺水肿。出现呼吸困难、咳嗽、血性泡沫痰、肺部湿性罗音。
6．严重低张性缺氧可抑制呼吸中枢，出现周期性呼吸，呼吸中枢麻痹而死亡。
（二）循环系统
代偿性变化
．心输出量增加，增加组织的供血、供氧。
（）心率增加 肺泡通气量增加肺张感受器兴奋交感神经兴奋
（2）心肌收缩性增强交感神经兴奋心脏β肾上腺素能受体
（3）静脉血回流增加胸腔负压静脉血回量
2．血流重新分布，有利于保证生命重要器官氧的供应。
（）交感神经兴奋皮肤、腹腔内脏器官的血管强烈收缩
（2）缺氧心、脑血管受局部代谢产物乳酸、腺苷、PGI2作用而扩张
3．肺血管收缩
4．毛细血管增生心、脑、骨骼肌
功能障碍严重的全身性缺氧导致：
．心肌细胞能量代谢障碍心肌收缩、舒张性降低心输出量减少
2．心律失常心动过缓、期前收缩、心室纤颤心输出量减少
3．静脉血回流减少
严重缺氧呼吸运动减弱静脉血回流减少
严重缺氧代谢产物乳酸、腺苷外周血管扩展
4．肺动脉高压右心室射血阻力右心室肥大右心衰
（三）血液系统
．红细胞数量增加氧容量、氧含量增加组织供氧增加
红细胞数量增加过多血流阻力增加血流减慢、心脏射血阻力增加
2．氧离曲线右移
缺氧红细胞内2，3-DPG增加氧离曲线右移红细胞与氧的亲合力降低有利于释放氧 PaO2低于8KPa时，血液流经肺时结合的氧太少
（四）组织细胞
代偿反应
．组织、细胞利用氧的能力增强慢性缺氧时，线粒体数量增加，表面积增大，酶量增加、活性增强。
2．无氧酵解加强（限速酶活性增强），一定程度上可弥补能量的不足。
3．肌红蛋白增加慢性缺氧时，肌肉中肌红蛋白增加，肌红蛋白与氧的亲和力大，可增强氧的储备。
4．低代谢状态
功能、代谢障碍
．细胞膜Na+-K+泵功能障碍严重缺氧时，ATP生成减少，以致于细胞膜Na+-K+泵不能充分运转，导致细胞内Na+增多、K+减少，细胞水肿和细胞代谢障碍。ATP减少，致使胞膜、肌浆网线粒体上的泵功能障碍，对C的取减少，细胞内C增加。
2．线粒体受损
3．溶酶体破裂
教 案
第六章 发 热fever
一、发热的有关概念（１０分钟，重点掌握）
．病理性体温升高：病理性体温升高包括发热(调节性体温升高)和过热(非调节性体温升高)。()发热：由于致热原的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高(超过0.5℃)，称为发热(fever)。发热时体温调节功能正常，但由于调定点上移，体温调节在高水平上进行。
(2)过热：又称非调节性体温升高，是由于体温调节中枢功能障碍、散热障碍或产热器官功能异常等，使体温不能控制在与调定点相适应的水平上，此时调定点未发生改变，是被动性体温升高，把这类体温升高称为过热(hyperthermia)。
2．生理性体温升高：某些生理情况也能出现体温升高，如剧烈运动、月经前期、心理性应激等，由于它们属于生理性反应，称为生理性体温升高。
二、发热的病因和发病机制
发热是由发热激活物作用于机体的产致热原细胞，产生和释放的能引起体温升高的物质，即内生致热原，再经一些后继环节引起发热。发热激活物包括外致热原(exogenouspyrogen)和某些体内产物。
．发热激活物（１０分钟，熟悉）
()外致热原：来自体外的致热物质称为外致热原。包括：)细菌：①革兰氏阳性菌：常见的有葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等，致热物质是全菌体及其代谢产物。②革兰氏阴性菌：常见的有大肠杆菌、伤寒杆菌、淋球菌、志贺菌等，主要致热物质是内毒素，还有全菌体和肽聚糖等，ET是最常见的外致热原。③分枝杆菌：典型菌群为结核杆菌，其全菌体及胞壁中的肽聚糖、多糖和蛋白质都有致热作用。2)病毒：常见的有流感病毒、SARS(severeacuterespiratorysyndrome)、麻疹病毒、柯萨奇病毒等，主要致热物质是全病毒体及血细胞凝集素。 3)真菌：见于白色念珠菌、组织胞浆菌、球孢子菌、新型隐球菌感染等，致热物质是全菌体及菌体内所合的荚膜多糖和蛋白质。 4)螺旋体：包括钩端螺旋体、回归热螺旋体和梅毒螺旋体，钩体的溶血素和细胞毒因子、回归热螺旋体的代谢裂解产物、梅毒螺旋体外毒素等均有致热作用。5)疟原虫：大量裂殖子和代谢产物(疟色素等)由破裂的红细胞释入血液可引起高热。
(2)体内产物：①抗原抗体复合物：可激活产EP细胞引起发热。②类固醇：睾丸酮的中间代谢产物一本胆烷醇酮可引起某些周期性发热。
2．内生致热原：（１０分钟，重点掌握） 产EP细胞在发热激活物的作用下，产生和释放的能引起体温升高的物质，称为内生致热原。
()内生致热原的种类 )白细胞介素-(iriterlukin-,IL-)：①由单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、星状细胞、及肿瘤细胞等产生的多肽类物质；②将其导入大鼠的POAH，能引起热敏神经元的放电频率下降、冷敏神经元的放电频率增加；③这些反应可被水杨酸钠阻断。 2)肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor，TNF)：①由巨噬细胞、淋巴细胞等细胞产生；②动物静脉内或脑室内注射均可引起明显的发热反应；③大剂量可引起双相热；④可被环加氧酶抑制剂布洛芬阻断。 3)干扰素(interferonfactor，IFN)：①主要由白细胞产生，有多种亚型，与发热有关的是IFNO、IFN；②引起的发热反应有剂量依赖性，可被PC合成抑制剂阻断。 4)白细胞介素-6(interleukin-6，IL-)：①由单核细胞、成纤维细胞和内皮细胞等产生；②ET、病毒、IL-、TNF、血小板生长因子等都可诱导其产生和释放；③布洛芬或吲哚美辛可阻断其作用。
(2)内生致热原的产生和释放内生致热原的产生过程包括产EP细胞的激活、产生和释放。脂多糖(ipop0ysaccharide，LPS)激活细胞有两种方式：①上皮细胞和内皮细胞：LPS与血清中LPS结合蛋白(lipop0ysaccharidebindingprotein，LBP)结合，形成复合物；lBP将LPS转移给可溶性CDl4(sCDl4)，形成LPS-sCDl4复合物，再作用于细胞受体，使细胞活化。②单核／巨噬细胞：LPS先与LBP形成复合物，再与细胞表面CDl4(mCDl4)结合，形成三重复合物，从而启动细胞内激活。较大剂量的IPS可不通过CDl4途径直接激活单核巨噬细胞产生EP。EP合成后即可释放入血。
3．发热时的体温调节机制（１５分钟，熟悉）
()体温调节中枢：体温调节中枢由两部分组成：①正调节中枢：主要包括视前区下丘脑前部(POAH)等；②负调节中枢：主要包括中杏仁核、腹中膈和弓状核等。当外周致热信号传入体温调节中枢后，一方面通过正调节介质使体温上升；另一方面通过负调节介质限制体温升高。正负调节相互作用的结果决定调定点上移的水平及发热的幅度和时程。
(2)致热信号传入中枢的途径：①血脑屏障：在血脑屏障的毛细血管床部位分别有IL-、IL-6、TNF的可饱和转运机制，可将相应的EP特异性地转运入脑；EP也可从脉络丛部位渗入或者易化扩散入脑，通过脑脊液循环分布到POAHo②终板血管器：终板血管器紧靠POAH，该处有有孔毛细血管，对大分子物质有较高的通透性，EP可能由此入脑。也有人认为，EP与分布于此处的相关细胞(巨噬细胞、神经胶质细胞等)膜受体结合，产生新的信息传入POAH。③肝迷走神经：细胞因子可刺激肝巨噬细胞周围的迷走神经将信息传入中枢。
(3)发热中枢调节介质：发热中枢介质分为正调节介质和负调节介质。 )正调节介质：①前列腺素E(prostaglan山nE，PCE)：脑室注射引起明显的发热反应，潜伏期比EP短；EP诱导的发热期间，动物CSF中PCE水平也明显升高；PCE合成抑制剂如阿司匹林、布洛芬等都具有解热作用，并且在降低体温的同时，也降低了CSF中PCE浓度；ET和EP都能刺激下丘脑组织合成和释放PCE。②Na+／Ca2+比值：动物脑室灌注Na+使体温升高，灌注Ca2++则使体温下降；降钙剂(ECTA)脑室内灌注也引起体温升高，实验表明：EP→4下丘脑Na+／Ca2+↑→+CAMP↑→调定点上移可能是多种致热原引起发热的重要途径。③环磷酸腺苷(cAMP)：外源性cAMP脑室注入迅速引起发热，潜伏期明显短于EP性发热c其中枢致热作用可被磷酸二酯酶抑制剂增强，被磷酸二酯酶激活剂减弱。EP发热时动物CSF中cAMP明显增高，并与发热效应呈明显正相关；ET和EP双相热期间，CSF中cAMP含量与体温呈同步性双相变化。此外，CRH及N0也属于正调节介质。 2)负调节介质：发热时体温极少超过4℃，说明体内有自我限制机制。体内对抗体温升高或使体温降低的物质，称为负调节介质，主要有精氨酸加压素、黑素细胞刺激素和膜联蛋白A等。
(4)体温调节的方式：调定点理论认为：POAH内有一个调定点，正常设定值在37℃左右；、发热激活物使产EP细胞产生和释放EP，EP再经一定的途径将致热信号传入POAH，引起发热中枢介质释放，后者使调定点上移。由于调定点高于机体中心温度，POAH乃对产热和散热进行调整，使体温升高到与调定点相适应的水平；同时，负调节中枢也产生负调节介质，限制调定点上移和体温上升。正负调节相互作用的结果决定体温上升的水平。
(5)发热的时相 )体温上升期：发热的开始阶段，①发生机制：由于调定点上移，原来的正常体温变成“冷刺激”传至中枢，中枢发出指令经交感神经到达散热中枢，引起皮肤血管收缩和血流减少，使皮肤散热减少，同时指令到达产热器官，引起寒战和物质代谢加强，产热增加，病人感到寒冷甚至有寒战、“鸡皮疙瘩”出现。②热代谢特点：产热大于散热。 2)高温持续期(高峰期)：①发生机制：体温升高到调定点水平，并在新调定点的水平上下波动；寒战停止并开始出现散热反应，病人不再感到寒冷，反而由于皮温升高而有酷热感，由于水分蒸发加强使皮肤和，唇干燥。②热代谢特点：产热和散热持衡。 3)体温下降期(退热期)：①发生机制：由于激活物、EP及发热介质的消除而使调定点回到正常水平，POAH的温敏神经元发放冲动使交感神经紧张性活动降低，体温逐渐降至正常水平。②热代谢特点：散热增强，产热减少。
三、发热时代谢与功能的改变（３５分钟，熟悉）
．物质代谢的改变： 体温升高时物质代谢加快。体温每升高℃，基础代谢率提高3％。
()糖代谢：①分解代谢加强，糖原贮备减少；②寒战时肌肉运动量加大，对氧的需求增加，供氧不足而产生氧债，使无氧酵解增强，乳酸堆积，可发生酸中毒。
(2)脂肪代谢：①交感一肾上腺髓质系统兴奋性增高，脂解激素分泌增加，脂肪分解代谢加强；②机体动员脂肪贮备。
(3)蛋白质代谢：由于高体温和LP的作用(LP→PGE↑→骨骼肌蛋白分解)，蛋白质分解加强，尿氮增加，出现负氮平衡。
(4)水、盐及维生素代谢：①体温上升期，尿量明显减少，Na+和Cl-的排泄也减少；②退热期，因尿量的恢复和大量出汗，Na+和C-排出增加；③高温持续期的皮肤和呼吸道水分蒸发的增加及退热期的大量出汗，可导致水分的大量丢失，严重者可引起脱水。
2．生理功能改变
()中枢神经系统：①兴奋性升高，病人可有烦躁、谵妄、幻觉等；②小儿易引起抽搐(热惊厥)，与小儿中枢神经系统未发育成熟有关。
(2)循环系统：①心率加快：由于交感—肾上腺髓质系统兴奋，使心率加快、心肌收缩力加强，有Jc肌劳损或Jc脏潜在病灶的人容易诱发心力衰竭o②寒战期间，由于心率加快和外周血管的收缩，可使血压轻度升高。③高温持续期和退热期因外周血管舒张，血压可轻度下降。④少数病人可因大汗而致虚脱，甚至循环衰竭。
(3)呼吸系统：出现呼吸加快加强，与血温升高刺激呼吸中枢及代谢加强、CO2生成增多有关。
(4)消化系统：由于交感神经兴奋可引起消化液分泌减少，产生食欲减退、口腔粘膜干燥、腹胀、便秘等。
3．防御功能改变
()抗感染能力的改变：发热可灭活某些致病微生物，使某些免疫细胞功能加强，促进白细胞向感染局部游走，提高扰感染能力；也有资料表明，发热可押制自然杀伤细胞的活性和降低机体抗感染能力。
(2）对肿瘤细胞的影响：①EP（IL-、TNF、IFN等）除引起发热外，还具有一定程度的抑制或杀灭肿瘤细胞的作用；②高热（4℃左右可使肿瘤细胞生长受到抑制并部分灭活）。
(3）急性期反应：发热时可引起急性期反应，导致急性期蛋白增多、血浆微量元素浓度改变、白细胞计数增高等。
教 案
第十章应激
stress
一、概述（１０分钟，熟悉）
任何躯体的或心理的刺激，只要达到一定的强度，除了引起与刺激直接相关的特异性变化外，都可以引起一组与刺激因素无直接关系的全身性非特异反应。机体在受到各种因素刺激时所出现的非特异性全身反应称为应激（stress）或应激反应（stressresponse）。 凡是能引起应激反应的各种因素称为应激原（stressor）。可粗略分为三类：环境因素、机体的内在因素以及心理、社会因素。
二、应激的神经内分泌反应（２０分钟，熟悉）
应激的主要神经内分泌反应表现为蓝斑-交感-肾上腺髓质轴和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的强烈兴奋。
．蓝斑-交感-肾上腺髓质系统 ()基本单元组成：由脑干的(主要位于蓝斑)去甲肾上腺素能神经元及交感—肾上腺髓质系统组成。蓝斑为中枢位点，上行至大脑边缘系统，与应激时情绪、认知、行为的变化有关。下行至脊髓侧角，调节交感神经系统和肾上腺髓质系统的功能。 (2)应激的基本效应 ①中枢效应：出现紧张、焦虑的情绪反应。 ②外周效应：出现血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度迅速升高，介导一系列的代谢和心血管代偿机制以克服应激原对机体内环境的干扰。主要有：心功能增强、血液重新分配、血糖升高等，以保证应激时组织的血液供应和能源供应。但过于强烈的交感—肾上腺髓质系统兴奋，可引起血管痉挛、能源物质消耗和组织分解增强、某些部位组织缺血、致死性心律失常等。
2.下乒脑-垂体-肾上腺皮质系统 ()基本单元组成：由下丘脑的室旁核、腺垂体和肾上腺皮质组成。室旁核为中枢位点。上行至杏仁复合体、海马结构、边缘皮层，特别与杏仁体有致密的神经纤维联系。下行主要通过激素调控腺垂体和肾上腺皮质的功能。 (2)应激的基本效应 ①中枢效应：最核心的神经内分泌反应是促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)释放增加，CRH的功能：a刺激ACTH的分泌进而增加糖皮质激素(GC)的分泌，是HPA轴激活的关键环节；b调控应激时的情绪行为反应：适量的CRH增多可使机体兴奋或有愉快感，但过量或持续增加则造成适应机制障碍；c促进内啡肽释放；d与蓝斑-交感-肾上腺髓质轴形成交互联系。 ②外周效应：CC增多是最重要的内分泌反应，对抵抗有害刺激起着极为重要的作用。其生理意义为：a升高血糖：GC促进蛋白质的糖异生，并对儿茶酚胺、胰高血糖素等的脂肪动员起允许作用；b维持循环系统对儿茶酚胺的反应性；c抗炎、抗过敏：CC可抑制许多炎症介质、细胞因子生成、释放和激活，并稳定溶酶体膜，减少这些因子对细胞的损伤。 但慢性应激时，由于CC持续增多将会抑制免疫反应；抑制生长激素的分泌；抑制甲状腺轴、性腺轴；影响物质代谢，出现高血糖、高血脂、胰岛素抵抗等。
3：其它激素 应激时，分泌增加的激素还有胰高血糖素、催乳素、抗利尿激素、β-内啡肽；分泌减少的激素有胰岛素、促甲状腺素释放激素、促甲状腺素等。
三、应激的细胞体液反应
．热休克蛋白(HSP)（１５分钟，重点掌握） ()HSP的分类 （2)HSP结构 ①结构性HSP：为细胞的结构蛋白，正常时即存在于细胞内； ②诱生性HSP：由各种应激原诱导生成。 基本结构由高度保守序列的N端和相对可变的基质识别序列的C端组成，N端具有ATP酶活性；C端易与蛋白质的疏水区结合。 (3)HSP的功能 HSP具有分子伴娘的作用，其C端可与尚未折叠或因有害因素破坏了折叠结构的肽链结合，并靠其N端的ATP酶活性，促成这些肽链的正确折叠、移位、修复或降解。 ①结构性HSP：帮助蛋白质的正确折叠、移位、维持和降解。 ②诱生性HSP与应激时受损蛋白质修复或移除有关。 (4)HSP的产生 正常时HSP与一种细胞内热休克转录因子(HSF)结合口多种应激原常会引起蛋白质结构的损伤，从而暴露出与HSP的结合部位，HSP与受损蛋白质结合释放出游离的HSF，游离的HSF倾向于聚合成三聚体，后者具有向核内移位并与热休克基因上游的启动序列相结合的功能，从而启动HSP的转录合成，使HSP增多，增多的HSP可在蛋白质水平上起防御、保护作用。
2.急性期反应蛋白(AP)（１０分钟，熟悉） ()AP的来源：AP主要由肝细胞合成，单核吞噬细胞、成纤维细胞亦可产生少量的AP。 (2)AP的种类： ①凝血蛋白：纤维蛋白原、凝血酶原、Ⅷ因子、纤溶酶原等； ②蛋白酶抑制剂：αl蛋白酶抑制剂、αl抗糜蛋白酶等； ③运输蛋白：铜兰蛋白、结合珠蛋白等； ④补体：CS、C4、C2等； ⑤其它：C反应蛋白、纤维连接蛋白等。 (3)AP的生物学功能：①抑制蛋白酶对组织的过度损伤：如蛋白酶抑制剂；②清除异物和坏死组织：如C反应蛋白；③抗感染、抗损伤：C反应蛋白、补体的增多可增强机体的抗感染能力，凝血蛋白类可增强机体的抗出血能力；④结合、运输功能：如铜兰蛋白、结合珠蛋白等。
四、应激时机体的功能代谢变化（１０分钟，熟悉）
.中枢神经系统 ()蓝斑区神经原兴奋，其投射区(杏仁体、海马、下丘脑)去甲肾上腺素增加，出现紧张、专注的情绪反应。过度兴奋则产生焦虑、害怕或愤怒等。 (2)室旁核神经原兴奋，CRH分泌增多，使HPA轴兴奋，有助于维持良好的认知、学习能力和情绪。HPA轴过度兴奋，可出现抑郁、厌食、甚至自杀倾向等。
2．免疫系统 ()免疫系统受应激时的神经内分泌的调控。急性应激时，外周血吞噬细胞数目增多、活性增强，补体、C反应蛋白等升高。但持续、强烈的应激反应由于GC和儿茶酚胺的大量分泌，可导致免疫系统功能抑制，甚至功能障碍，诱发自身免疫病。 (2)免疫系统参与对应激时神经-内分泌系统的调控。各种应激原引起的应激反应通常需要神经系统的感知功能，但细菌、病毒、毒素、抗原等刺激却不能为一般意义上的感觉系统所感知，而免疫系统对此类刺激却极为敏感。当免疫系统接受这些刺激后，一方面产生抗体、细胞因子等清除有害刺激，同时免疫、细胞还可产生各种神经—内分泌激素和细胞因子，使神经-内分泌系统得以感知这些非识别刺激。由于免疫细胞的游走性，这些激素既可在局部发挥作用，也可进入循环系统产生相应的内分泌激素样作用。
3．心血管系统 应激时交感-肾上腺髓质系统兴奋，可引起心率加快，心肌收缩力增强，使心输出量增加；冠状动脉血流量通常是增加的，但在精神心理应激时，可引起冠状动脉痉挛，导致心肌缺血坏死；交感-肾上腺髓质系统过度兴奋还能诱发心律失常等。
4．消化系统 急性应激时由于交感-肾上腺髓质系统兴奋，可造成胃黏膜缺血，成为应激性溃疡的主要原因。 胃酸分泌可正常、增加或降低，但胃黏液蛋白分泌常降低；慢性应激时，主要表现为食欲降低，严重时可发生神经性厌食，可能与与CRH分泌增多有关。但也有人会出现食欲增多，可能与内啡肽及单胺类介质增加有关。
5．血液系统 急性应激时非特异性抗感染功能增强，WBC、血小板数目增多，既有利于抗感染、抗出血等，也会促进血栓、DIC发生。慢性应激时可出现低色素性贫血，与RBC寿命缩短及单核吞噬细胞系统对RBC的破坏增加有关。
6．泌尿生殖系统 应激时，由于交感-肾上腺髓质系统兴奋，肾血流量减少，可引起CFR降低、肾小管重吸收增强，使尿量减少、尿比重增高、尿钠浓度降低；精神心理应激时，可引起下丘脑促性腺激素释放激素降低或分泌紊乱，女性可出现闭经，哺乳期妇女可出现乳汁减少或停止。
五、应激损伤与应激相关疾病（１５分钟，掌握）
．全身适应综合征 分为三期 警觉期：应激原作用后的快速动员期，以交感-肾上腺髓质系统兴奋为主。 抵抗期：警觉反应后机体进入适应阶段，出现糖皮质激素增多为主的适应反应。 衰竭期：应激原过于强烈持久，将耗竭机体的抵抗能力，负效应出现，导致应激性或应激相关性疾病。
2．应激性溃疡 ()概念：指机体在遭受重伤、重病等应激情况下，出现的胃、十二指肠粘膜的急性变。 病理变化特点：粘膜糜烂、溃疡、渗血、甚至穿孔 (2)发生机制 ①胃粘膜缺血：导致粘液-HCO3-屏障作用减弱是溃疡形成的基本条件。应激时，由于儿茶酚胺增多，使胃粘膜缺血，上皮细胞能量不足，使碳酸氢盐及粘液产生减少，胃黏膜屏障作用减弱，胃腔内H+反向扩散增多积聚，造成粘膜损害。 ②胃粘膜缺血：使H+反向扩散量／粘膜血流量比值增大是溃疡形成的必要条件。正常情况下，黏膜内pH下降的程度取决于胃腔内H+反向弥散的量与黏膜血流量之比。应激时，由于胃粘膜缺血，一方面使粘液-HCO3-屏障作用减弱，H+反向扩散增多，另一方面反向弥散至黏膜内的H+不能被血流及时带走，即使H+反向扩散量不大，也将使粘膜内pH值明显下降，造成粘膜损害。
３.应激与心血管疾病 情绪心理因素与心血管疾病关系较为密切的为原发性高血压、冠心病和心律失常。 ()应激引起原发高性血压和冠心病的可能机制 ①精神心理应激：持续的负性心理状态与高血压关系密切； ②应激引起交感-肾上腺髓质激活； ③应激引起HPA轴激活； ④应激引起遗传易感性激活。 (2)应激引起心律失常的可能机制 ①交感-肾上腺髓质系统激活通过β受体兴奋使心室致颤阈降低； ②通过兴奋α受体引起冠状动脉痉挛； ③引起心肌肌电活动异常； ④应激引起血液黏度增高、凝固性增强等，促进病损血管处的血栓形成，引起急性心肌缺血、心肌梗死等； ⑤心理情绪应激是心律失常的“触发器”
４．应激与免疫功能障碍 ①自身免疫病：多种自身免疫病有精神创伤史或明显的心理应激，如类风湿性关节炎、SLE、支气管哮喘等。 ②免疫抑制：慢性应激时由于HPA轴持续兴奋，GC增加，使易于发生感染及对恶性肿瘤易感性增加。
５．应激与内分泌功能障碍 ()生长：慢性精神心理应激时，可引起儿童生长、发育迟缓，并伴有行为异常，称心因性侏儒(心理社会呆小状态)。 (2)应激与性腺轴：中青年女性在精神心理应激时，由于CnRH紊乱，使LH、FSH分泌失常而引起闭经，称应激相关闭经；哺乳期的妇女可出现断乳。
教 案
第十一章凝血与抗凝血平衡紊乱
一、概述（３０分钟，了解）
机体的凝血与抗凝血功能是机体重要的防御功能之一。凝血系统激活的同时，抗凝系统和纤溶系统也被激活，既可达到止血的作用，又可防止凝血过程的扩大，保证正常的血液循环。血管结构和功能的异常、凝血系统、抗凝系统和纤溶系统的异常，均能使机体的凝血与抗凝血功能平衡紊乱，而导致出血和血栓形成倾向。
．机体的凝血功能 ()凝血系统及其功能：凝血系统主要由凝血因子组成，凝血因子主要有：I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅶ＼Ⅷ、Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ、XⅢ。其中组织因子来自组织，其他除Ca2+外，多数凝血因子是在肝脏合成，并以酶原的形式存在于血浆中。 年，Macfarlalle等提出凝血的瀑布学说，认为凝血是一系列凝血因子相继激活的过程。近年来该学说被不断的补充和修正。目前认为以组织因子为始动的外源性凝血系统的激活，在启动凝血过程中起主要作用。 (2)血小板在凝血中的作用：血小板直接参与凝血过程。当外伤等原因导致血管内皮细胞损伤，暴露出胶原后，血小板膜糖蛋白GPIb／Ⅸ通过血管性假血友病因子VonWillebrand(vWF)与胶原结合，产生黏附作用。胶原、凝血酶、ADP、TXA2、PAF等均可作为激活剂，与血小板膜相应的受体结合，通过G蛋白介导作用，血小板内产生第二信使(cAMP、IP3、DP等)发挥生理效应，产生一系列变化。血小板的这些变化，可能是通过某种未知的机制将信号由内向外转导，使血小板膜糖蛋白GPⅡb／Ⅲa复合物激活。活化的GPⅡb／Ⅲa是血小板膜上的纤维蛋白原受体，纤维蛋白原为二聚体可与相邻的血小板膜上的GPⅡb／Ⅲa相结合，产生“搭桥”作用，并进一步引起血小板结构变化，表达“配体诱导的黏附部位(LIBS)产生某种由外向内的信号转导，导致血小板细胞骨架蛋白的构筑，引起血小板的扁平及伸展、血小板聚集等。凝血因子Ⅶ、Ⅸ、X、凝血酶原与Ca2+结合后，再与活化血小板表面带负电荷的磷脂结合，产生大量凝血酶，进而形成纤维蛋白网，网罗其他血细胞形成血凝块。其中血小板有伪足伸入网中，由于血小板中肌动蛋白收缩，使血块回缩，逐渐形成较坚固的血栓。
2．机体的抗凝功能 抗凝系统包括细胞抗凝系统和体液抗凝系统。前者指单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体等的吞噬、清除作用。后者主要包括： ()丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用以抗凝血酶—Ⅲ为代表，AT-Ⅲ是分子量为的单链糖蛋白，主要由肝脏和血管内皮细胞产生，可使FⅦa、FⅨa、FXa、FⅪa等灭活，如与肝素或血管内皮细胞上表达的硫酸乙酰肝素(HS)结合，其灭活作用速度可增加约倍。此外，肝素也可刺激血管内皮细胞释放TFPT等抗凝物质，而抑制凝血过程。 (2)TM-PC系统蛋白C是肝脏合成的、以酶原形式存在于血液中的蛋白酶类物质。凝血酶可激活PC，即成为APC，可水解FVa、FⅧa，使其灭活；还可限制FXa与血小板结合；使纤溶酶原激活物抑制物灭活；使纤溶酶原激活物释放等。蛋白S是细胞膜上APC受体或与APC协同促进APC清除凝血酶原激活物中的FXa等。TM是内皮细胞膜上的凝血酶受体之一，与凝血酶结合后，降低其凝血活性，大大增强了其激活蛋白C的作用。 (3)组织因子途径抑制物TFPI是由个氨基酸残基构成的糖蛋白，主要由血管内皮细胞合成，血浆中有游离型和与脂蛋白结合的TFPI，一般体内起抗凝作用的是游离型的TFPI其抗凝作用通过二步完成，首先TFPI的K2区的精氨酸残基与FXa结合成FXa-TFPI复合物，并抑制FXa的活性；然后FⅦa-TF中Ⅶa再与复合物中TFPI的K区的丝氨酸残基结合为FXa-TFPI-FⅦa-TF四合体，从而使Ⅶa-TF失去活性。
3．纤溶系统及其功能 纤溶系统主要包括纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物等。其主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅，另外，还参与组织修复和血管的再生等。 纤溶酶原主要在肝、骨髓、嗜酸性粒细胞和肾脏等合成，可被纤溶酶原激活物水解为纤溶酶。纤溶酶原激活有两条途径：内源性激活途径和外源性激活途径。前者主要指内源性凝血系统激活时，产生的血浆激肽释放酶原(PK)-FⅪ-HK-FⅫa复合物，激肽释放酶、FⅫa、FⅪa及凝血酶可使纤溶酶原转变为纤溶酶。后者是指组织和内皮细胞合成的tPA和肾脏合成的uPA，也可使纤溶酶原转变为纤溶酶。纤溶酶可使纤维蛋白(原)降解，也可水解凝血酶、FV、FⅧ、FⅫ等。 参与抗凝作用门体内还存在抑制纤溶系统活性的物质，主要有PAI-、补体C抑制物、α2抗纤溶酶、α2巨球蛋白，此外，蛋白C抑制物、蛋白酶连结抑制素、富组氨酸糖蛋白等对纤溶系统也有一定的抑制作用。
4．血管内皮细胞在凝血、抗凝血及纤溶过程中的作用 VEC不但是血液与组织间的屏障，而且在调节凝血、抗凝血及纤溶过程中有重要作用。主要表现为：①VEC及与血液直接接触的单核细胞等正常时不表达TP；②VEC可生成PCI2、N0、ADP酶等物质，扩张血管、抑制血小板活化、聚集等；③VEC可产生tPA、uPA等纤溶酶原激活物，促进纤溶过程；④VEC的抗凝作用：a．可产生TFNI，抑制外源性凝血系统的启动。b.表达TM，产生抗凝作用oc．表面表达肝素样物质并与AT-Ⅲ结合产生抗凝作用。d．可产生α2巨球蛋白，产生抗凝作用。
二、凝血与抗凝血功能紊乱（自学）
.凝血因子的异常 ()与出血倾向有关的凝血因子异常凝血因子减少的原因主要有遗传性血浆凝血因子缺乏和获得性血浆因子减少。前者主要见于血友病和血管性假性血友病，后者见于VitK缺乏和肝脏功能障碍导致的凝血因子生成障碍及DIC造成的凝血因子消耗增多等。 (2)与血栓形成倾向有关的凝血因子异常在血栓形成的发生机制中，基因的变化不是唯一的决定因素，基因—环境的相互作用在其发生机制中起最重要作用。获得性凝血因子增多与某些病理因素有关，如肥胖、糖尿病、吸烟、酗酒、恶性肿瘤及肾病综合征等。凝血因子水平和活性增高也与凝血因子的基因改变有关。
2．血浆中抗凝因子的异常 ()AT-Ⅲ减少或缺乏：其原因可为获得性和遗传性缺失。前者见于AT-Ⅲ合成减少和AT-Ⅲ丢失或消耗增多。遗传性AT-Ⅲ、异常症可分为I型和Ⅱ型。I型为AT-Ⅲ的生物活性和数量均减少，Ⅱ型只有AT-Ⅲ活性的异常。 (2)蛋白C和蛋白S缺乏：可为获得性或遗传性及APC抵抗。前者见于VitK缺乏、应用VitK拮抗剂、严重肝病、肝硬化等。APC抵抗的原因有抗PC抗体、PS缺乏、抗磷脂抗体以及FV、或FⅧ基因突变。抗磷脂综合征(antiphospholipidsyndrime，APS)，是一种自身免疫性疾病，血清中有高滴度抗磷脂抗体(antiphospholipidantibody，APA)，APA可抑制蛋白C的活化或抑制APC的活性及使蛋白S减少，而产生APC抵抗。FVLeiden突变，是指FV基因的一种突变RQ，即基因序列中的第69位上的鸟嘌呤变为腺嘌呤时，则所编码的蛋白质位上的精氨酸被置换为谷氨酰胺，这一变化不仅使FV对APC的分解产生抵抗，也可使FⅧa对APC的分解产生抵抗。
三、弥散性血管内凝血(DIC)
．DIC的概念（５分钟，重点掌握） DIC一种临床常见的以凝血功能障碍为主要特征的病理过程。在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，同时继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等，临床表现。
2．DIC的原因和发病机制（２５分钟，重点掌握） ()原因：①妇产科疾病：如流产、妊娠中毒症、胎盘早期剥离、宫内死胎、羊水栓塞等；②感染性疾病：如细菌、病毒、螺旋体等感染及败血症等；③恶性肿瘤：如白血病、胰腺癌、食管癌、卵巢癌、恶性葡萄胎等；④创伤及手术：严重创伤、烧伤、前列腺、肝、脑、肺等脏器大手术、器官移植术等。 (2)发病机制 凝血系统激活是DIC的始动环节，其机制有： )组织因子释放，启动凝血系统：见于严重组织损伤、产科意外、大手术、感染、恶性肿瘤或实质脏器坏死等，组织或细胞严重破坏，大量组织因子暴露或释放入血，与凝血因子Ⅶ／Ⅶa结合，启动外源性凝血系统，同时Ⅶa激活FⅨ和FX，导致DIC。 2)血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调：细菌、病毒、高热、持续的缺氧、酸中毒、抗原抗体复合物及内毒素等，可损伤血管内皮细胞。受损内皮细胞产生作用：①释放组织因子，②其抗凝作用降低，③tPA产生减少，PAI-产生增多，④PCI2、NO、ADP酶等产生减少，胶原暴露可使血小板黏附、聚集功能增强，⑤激活内源性凝血系统和补体系统，促进DIC发生。 3)血细胞的大量破坏，血小板被激活：①红细胞的大量破坏：红细胞大量破坏可释放ADP，促进血小板黏附、聚集；释放红细胞膜磷脂，浓缩、局限凝血因子，导致大量凝血酶生成，促进DIC发生。②白细胞的破坏或激活：内毒素、IL-等可诱导单核细胞、中性粒细胞等表达TF，而启动凝血反应。③血小板的激活：多为继发性作用。 4)促凝物质入血：如，急性胰腺炎时，大量胰蛋白酶入血，可激活凝血酶原，促进凝血酶生成。此外，蛇毒、某些肿瘤细胞也可促进血液凝固。
3．影响DIC发生发展的因素（２０分钟，掌握） ()单核—吞噬细胞系统功能受损：单核-吞噬细胞系统可吞噬、清除血液中的凝血酶、纤维蛋白原及其他促凝物质、清除纤溶酶、FDP及内毒素等功能严重障碍或由于大量吞噬了坏死组织、细菌等使其功能封闭时，可促进DIC发生。 (2)肝功能严重障碍：肝细胞既能合成抗凝物质如蛋白C、AT-Ⅲ及纤溶酶原，还可灭活凝血因子和凝血酶等。因此，当肝功能严重障碍时可使凝血、抗凝、纤溶过程失调，促进DIC发生、发展。 (3)血液的高凝状态：①妊娠：妊娠三周孕妇血液中血小板及凝血因子增多，AT-Ⅲ减少；胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物增多，血液呈高凝低纤溶状态，至妊娠末期最为明显。因此，产科意外时易于发生D比；②酸中毒：可使凝血因子活性增高，肝素的抗凝活性减弱，血小板聚集性增强等，使血液处于高凝状态，易于引起DIC； (4)微循环障碍：休克等原因导致微循环淤滞时，使红细胞、血小板易于聚集，加上同时伴有酸中毒及内皮细胞损伤等，有利于DIC的发生。
4．分期和分型（１０分钟，熟悉） ()根据DIC的发展过程，DIC分为三期：①高凝期：为DIC早期，血中凝血酶含量增高，微循环中大量微血栓形成，血液处于高凝状态②消耗性低凝期：大量微血栓形成，使凝血因子和血小板消耗性减少；同时继发性纤溶系统激活，血液转入低凝状态。有出血表现。③继发性纤溶亢进期：纤溶系统亢进，血中纤溶酶含量增高及FDP大量形成，使纤溶和抗凝作用增强。出血表现明显。 (2)分型：按DIC发生快慢分为急性型、慢性型和亚急性型；按DIC的代偿情况分为失代偿型、代偿型和过度代偿型。
5．DIC的功能代谢变化（２０分钟，掌握） ()出血：为DIC的最初表现。可有多部位出血倾向，轻者可有伤口或注射部位渗血不止，严重者可同时多部位大量出血。机制为：①凝血物质消耗性减少：由于微血栓形成，大量血小板和凝血因子被消耗，若代偿不足，则血液进入低凝状态，导致出血。②纤溶系统激活：Ⅻa可激活激肽系统使激肽释放酶增多，后者使纤溶酶原变为纤溶酶，从而激活纤溶系统；富含纤溶酶原激活物的器官组织如子宫、前列腺、肺等，由于微血栓形成导致缺血、坏死时，可释放大量纤溶酶原激活物，激活纤溶系统。纤溶酶除可使纤维蛋白降解外，还可水解某些凝血因子使凝血物质进一步减少。③FDP形成：由于纤溶酶增多，它可使纤维蛋白(原)降解，形成X、Y、D、E片段、各种二聚体等，统称FDP，FDP具有强烈的抗凝血作用而引起出血。 (2)器官功能障碍：微血管内广泛微血栓形成可阻塞局部的微循环，造成器官组织的局灶性坏死，导致受累器官功能障碍甚至衰竭。①肾脏：最易受损，可导致双侧肾皮质坏死，发生急性肾功能衰竭，出现少尿、蛋白尿、血尿等；②肺脏：可发生肺出血，导致呼吸困难甚至呼吸衰竭；③消化系统：可导致胃肠黏膜糜烂、溃疡等，出现恶心、呕吐、腹泻或消化道出血；④肝脏：可出现黄疸、肝功能衰竭等；⑤肾上腺：可引起皮质出血、坏死，导致华-佛综合征；⑥垂体：可发生坏死导致席—汉综合征；⑦脑：可引起蛛网膜下腔、皮质、脑干出血，表现为神志模糊、嗜睡、昏迷等，严重时可引起死亡。 (3)休克：急性DIC常伴有休克。机制有：①大量微血栓形成，使回心血量减少；②广泛出血使血容量减少；③心内DIC使心功能障碍，心输出量减少；④血管床容量增加：DIC时，由于激肽、补体和纤溶系统相继激活，补体激活产物C3a、C5a可使相关细胞释放组胺；激肽、组胺可使微血管舒张，血管床容量增加，通透性增强，回心血量减少；FDP可增强组胺、激肽的作用，促进微血管的舒张。 (4)贫血：DIC伴有的贫血属于微血管病性溶血性贫血(microangiopathichemolyticanemia)。其特征是：外周血涂片可见盔形、星形、新月形等形态各异的红细胞碎片，称为裂体细胞(schistocyte)由微血管腔内沉积的纤维蛋白网割裂红细胞引起。裂体细胞脆性高，易发生溶血。
教 案
第十二章 休克shock
一、概述
（一）概念（５分钟，重点掌握）各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环功能障碍综合征。以微循环障碍（组织有效血流量急剧降低）为特征，由此导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的全身性病理过程。 主要临床表现：血压下降、面色苍白、皮肤发凉、出冷汗、脉搏频弱、尿量减少和神志淡漠等。
（二）休克的病因和分类（１５分钟，掌握）病因分类：失血、创伤、烧伤、感染、心脏疾病、过敏、神经中枢抑制等发病学分类： 、低血容量性休克hypovolemicshock:快速大量失血、失液、血浆丢失
2、心源性休克cardiogenicshock
3、血管源性休克vasogenicshock
（１０分钟，了解） 重要功能： 、决定组织细胞与血液的物质交换。 2、影响血管内外液体的分布，组织液的生成与回流。 3、微循环的灌流量改变影响静脉回心血量和动脉血压。 微循环灌流量的调节： 主要与微动脉、毛细血管前括约肌及微静脉、小静脉的舒缩状态（口径变化）有关,受神经、体液调节。 一般情况下，微循环的血流量主要由局部产生的血管活性物质通过毛细血管前括约肌和后微动脉进行反馈调节。 微循环局部反馈调节机制（附图）
二、休克的发生发展过程和发病机制（６０分钟，重点掌握）
（一）休克I期 微循环缺血性缺氧期ischemicanoxiaphase亦可称代偿期交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，儿茶酚胺大量释放入血，缩血管活性物质水平增高，心、脑以外大部分器官组织血管收缩，皮肤、腹腔内脏和肾脏血管明显收缩。 微循环变化特点：微动脉和毛细血管前括约肌收缩强于微静脉，动静脉吻合枝开放，微循环血液灌流量急剧减少，少灌少流，灌少于流，毛细血管平均血压显著降低。 代偿意义： 、维持动脉血压 （）回心血量和循环血量增多“自我输血”、“自我输液”、钠水潴留 （2）心率加快、心收缩力加强 （3）外周总阻力增高 2、血液的重新分布,维持心脑血液供应 临床表现：主要是交感-肾上腺髓质系统兴奋造成的一系列变化的后果，血压可正常或略升高。
（二）休克II期微循环淤血性缺氧期stagnantanoxiaphase又称失代偿期组织严重缺血缺氧状态，局部血管活性物质（乳酸、组胺、腺苷、K+、内毒素等）大量产生和堆积，微循环淤血，血液流变学改变。微循环变化特点：微动脉和毛细血管前括约肌松弛较微静脉明显，微循环血流淤滞，灌大于流，毛细血管平均血压增高。血液流变学改变：血液浓缩，血细胞压积增大，血液粘度增大，血流速度变慢。后果：回心血量减少，心输出量减少，外周阻力降低，动脉血压显著下降，进行性下降，心脑血供严重不足。临床表现：血压进行性下降，心脑功能障碍，少尿、无尿，皮肤发凉发绀，可出现花斑。
（三）休克III期（微循环衰竭期）微循环变化特点：微循环麻痹、扩张，微血栓形成，部分微循环灌流停止。发生DIC的原因： 、微循环中血液浓缩，血液粘度增大，血流速度减慢等血液流变学改变。 2、严重的缺氧和酸中毒，广泛损伤血管内皮细胞 3、休克过程中，大量促凝物质的释放。 4、血栓素A2（TXA2）—前列环素（PGI2）平衡失调。临床表现：循环衰竭；重要器官功能障碍、衰竭。休克发展到DIC或生命重要器官功能衰竭，对临床治疗带来极大的困难，通常称该期为“不可逆”性休克（irreversibleshock）或难治性休克。全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)（１０分钟，了解）指机体失控的、自我持续放大的、和自我破坏的炎症，表现为播散性炎症细胞活化和炎症介质泛滥到血浆，并在远隔部位引起全身性炎症。促炎介质泛滥是形成迟发双相型MODS第二次打击的主要因子。
三、休克时细胞的损害和代谢变化（一）休克时细胞的代谢变化（５分钟，了解）、糖酵解加强2、脂肪代谢障碍3、氧自由基产生增多
（二）细胞的损害（１０分钟，熟悉）、细胞膜的损害2、线粒体损害3、溶酶体破裂心肌抑制因子（MDF）MDF的作用：（）抑制心肌收缩性（2）使腹腔内脏小血管收缩（3）抑制单核巨噬细胞系统的功能4、细胞凋亡休克时全身各细胞（主要包括血管内皮细胞、嗜中性粒细胞、单核-巨噬细胞、淋巴细胞、主要脏器的实质细胞）除了可以发生变性坏死外均可发生凋亡，休克时细胞凋亡是细胞损伤的一种表现，也是重要器官功能衰竭的基础之一。
四、休克时器官功能的变化
（４０分钟，掌握）
（一）心功能的改变 心力衰竭发生的主要机制： 、冠脉血流量减少和心肌耗氧量增加 2、酸中毒和高钾血症 3、心肌内的DIC使心肌受损 4、MDF使心肌收缩性减弱 5、细菌毒素（特别是革兰氏阴性菌的内毒素）对心肌的抑制作用。
（二）肾功能的改变 急性肾功能衰竭（休克肾）：功能性肾功能衰竭 器质性肾功能衰竭（急性肾小管坏死） 尿量变化是临床判断休克进程的重要指标
（三）肺功能的改变 急性肺损伤(acutelunginjury,ALI) 休克肺病理形态改变特点：微循环淤血、出血、微血栓形成肺水肿局限性肺不张肺泡内透明膜形成。 发病关键：急性弥漫性肺泡-毛细血管膜损伤
病理生理特点：发生以换气功能障碍为主的急性呼吸衰竭，动脉血氧分压显著降低。急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)
（四）脑功能的改变
（五）肝脏及胃肠功能的改变 肠粘膜屏障功能削弱，肠道菌丛大量繁殖；肝生物转化作用（解毒功能）减弱，所以，在失血、创伤等引起的非感染性休克,仍有内毒素血症发生。
（六）多器官功能衰竭（MOF）多器官功能障碍综合征（MODS）
教 案
第十三章缺血-再灌注损伤Ischemia-reperfusioninjury
一、概述（１５分钟，熟悉） 、缺血－再灌注损伤的概念： 缺血－再灌注损伤的概念提出 缺血性损伤（Ischemiainjury）冠心病、脑血栓、休克缺血的组织重新恢复血液灌注时，部分动物或患者细胞功能代谢障碍及结构破坏反而加重，这种血液再灌注后缺血性损伤进一步加重的现象称为缺血－再灌注损伤
2、原因 组织器官缺血后恢复血液供应： 休克经治疗后、冠脉痉挛的缓解、心脏停跳后心肺复苏； 一些新的医疗技术的应用： 动脉搭桥术、冠脉血管成形术、溶栓疗法、心脏外科体外循环术、器官移植、断肢再植
3、影响因素 缺血时间长短： 缺血时间过长、缺血时间过短都不易发生再灌注损伤； 不同的动物不同的器官发生再灌注损伤所需时间不一样： 缺血后组织侧枝循环的形成情况、组织需氧的程度： 再灌注条件：高温、高压、高钙、高钠灌注易诱发、加重再灌注损伤
。
二、缺血－再灌注损伤的发生机制
(一)自由基的作用 、自由基的概念与类型（２０分钟，掌握） 自由基(freeradical)是在外层电子轨道上含有单个不配对电子的原子、原子团和分子的总称。 自由基特性：化学性质极为活泼，易于失去电子（氧化)，也易于获得电子(还原)，特别是氧化作用强。 主要有两类：氧自由基、脂性自由基 氧自由基：由氧所诱发的自由基。包括：超氧阴离子、羟自由基(氧化活性最强)。 活性氧：包括氧自由基、单线态氧(O2)、过氧化氢(H2O2)，化学性质比基态氧更活泼的含氧物质。
２、缺血再灌注损伤时氧自由基产生的机理： （１）中性粒细胞呼吸爆发：吞噬细胞在吞噬过程中大量耗氧的生理现象称为呼吸爆发(respiratoryburst)。产生的大量自由基可导致细菌膜的脂质过氧化，也导致细胞生物膜的脂质过氧化等细胞的损害。 （２）线粒体产自由基增多：缺氧时，大量钙离子进入线粒体，使线粒体功能受损，细胞色素氧化酶系统功能失调，以致于进入细胞内的氧，经单电子还原而形成的氧自由基增多，经四价还原成水减少。 （３）儿茶酚胺的自身氧化 （４）黄嘌呤氧化酶增多
3、自由基的损伤作用 （１）膜脂质过氧化(lipidperoxidation)与膜内多价不饱和脂肪酸作用使之发生过氧化，破坏膜的正常结构：膜的不饱和脂肪酸减少，膜的液态性、流动性降低，通透性增加。 （２）间接抑制膜蛋白功能，促进自由基与其它生物活性物质产生：脂质过氧化可激活磷脂酶C、磷脂酶D分解膜磷脂，在增加氧自由基生成和脂质过氧化的同时，形成多种生物活性物质，促进再灌注损伤；减少ATP的产生：线粒体膜脂质过氧化，导致线粒体功能障碍；蛋白质功能抑制酶巯基氧化，形成二硫键，氨基酸残基氧化，蛋白质分子间、蛋白质与脂质间、脂质与脂质间互相交联成大分子。 （３）破坏核酸及染色体(80%由OH?作用所致)碱基羟化、DNA断裂、染色体畸变。
(二)钙超载。(calciumoverload)（２０分钟，掌握） 各种原因引起的细胞内钙含量异常增多并导致细胞结构损伤和功能代谢障碍的现象称为钙超载。 再灌注损伤时可见细胞内钙浓度明显升高，且与细胞损伤呈正比。 、细胞钙超载的机制：Na+/Ca++交换异常 （１）细胞内高Na+对Na+/Ca++交换蛋白的直接激活， （２）细胞内高H＋对Na+/Ca++交换蛋白的间接激活， （３）蛋白激酶C(PKC)对Na+/Ca++交换蛋白的间接激活。
２、钙超载引起缺血－再灌注损伤的机制：生物膜的损伤、细胞膜损伤、线粒体及肌浆网膜损伤 （１）线粒体功能障碍：大量钙，促进线粒体对钙的摄取，一方面消耗大量ATP，另一方面钙与线粒体中的磷酸结合形成不溶的磷酸钙，干扰线粒体的氧化磷酸化，ATP的产生进一步减少。 （２）激活磷脂酶促进膜磷脂的水解,导致生物膜的损害,也产生花生四稀酸等物质,加重细胞功能的紊乱。 （３）促进氧自由基的生成
教 案
第十四章 心力衰竭
一、概述（１５分钟，熟悉）
心脏是机体重要的生命器官，是血液循环的动力器官。并且正常的心脏有强大的代偿适应能力，剧烈运动时心率加快，心收缩能力加强，心输出量增加，来满足机体代谢的需要。正常人最大心输出量可达20L/min，是基础代谢时的4倍。
（一）概念 心力衰竭(heartfailure)指各种致病因素导致心脏收缩和/或舒张功能障碍，使心输出量相对或绝对减少，以至不能满足机体代谢需要，这样的一个全身性病理过程。临床上出现体循环肺循环淤血、动脉系统血液灌流不足的各种症状和体征。 心肌收缩性与舒张性减弱是心衰的主要矛盾；心输出量减少和静脉回流受阻是心衰各种病理变化的基础；心输出量不能满足机体代谢需要是心衰的重要标志。 心功能不全与心力衰竭本质相同，前者包括了早期的代偿与晚期的失代偿整个过程，后者是前者的晚期。
（二）病因 发病原因P9表3－ １．原发性心肌舒缩功能障碍（心肌衰竭） （１）心肌病变：心肌炎、心肌病、心肌中毒、心肌梗死、心肌纤维化与心肌受损的部位、面积与速度有关。 （２）代谢异常：缺血缺氧（冠脉硬化、严重贫血、低血压、休克），维生素B（硫胺素、丙酮酸脱羧酶辅酶）缺乏。
２．心肌负荷过度 （１）前负荷(preload)过度 前负荷又叫容量负荷(volumload)，指心室在舒张时所承受的负荷，其大小取决于心室舒张末期的血容量，前负荷过重见于瓣膜关闭不全，房室间隔缺损伴分流。严重贫血、甲亢、动静脉瘘造成双侧容量负荷增加。 （２）后负荷(afterload)过重 后负荷又叫压力负荷(pressureload)，指心脏在收缩时所承受的阻力，相当于心腔壁在收缩时产生的张力，其大小取决于心脏射血时所遇到的阻力。左心后负荷增加见于高血压、主动脉瓣狭窄；右心后负荷增加见于肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄。广泛心肌纤维化、血液粘度增加引起双侧心室压增加。
诱因 １．加重心肌受损 全身感染：代谢率增高，加重心脏负担；内毒素抑制心肌收缩；心率加快；增加心肌耗氧，缩短舒张期，心肌供血供氧不足；呼吸道感染加重右心负担：酸中毒：H＋竞争性抑制Ca＋＋与肌钙蛋白结合，抑制Ca＋＋内流和肌浆网释放Ca＋＋；抑制肌球蛋白ATP酶活性，使心肌收缩功能障碍；毛细血管扩约肌松弛，微循环灌大于流，回心血量减少，心输出量减少；高血钾：抑制心肌动作电位复极化期Ca＋＋内流，心肌收缩性降低；心肌传导性降低，导致单向阻和传导缓慢；心律失常：尤其是快速型心率失常舒张期缩短；心率加快；房室活动协调性紊乱。
２．加重心肌负荷 发热（HR↑）、过多过快输液、情绪激动、妊娠分娩；稀释性贫血，心率加快加重心脏缺氧血容量增加、交感－肾上腺髓质兴奋，静脉回流增加，心脏前负荷增加。另一方面外周小血管收缩，阻力增加。 过多过快输液可是原因，也可是诱因。
（三）分类 ⒈按发病速度分
急性心衰
慢性心衰
发病急，心功能来不及代偿。心输出量降低。临床上可见心源性体克，急性大面积心肌梗塞，急性肺水肿，严重心肌炎
发病缓慢，经过长期代偿，心肌肥大、血容量增加，组织间液增多，称为充血性心力衰竭。临床上见于风心、高血压病、肺动脉高压
⒉按发生部位
左心衰
右心衰
全心衰
心输出量下降，血压下降肺淤血水肿，呼吸困难咳嗽、湿锣音，见于高心二尖瓣狭窄冠心。
体循环淤血水肿，肝颈逆流征阳性，中心静脉压增高，见于肺心病。
以右心衰为主，左心衰减轻
３．按心输出量高低分
低心输出量型性心衰lowoutputheartfailue
高输出量性心衰(高动力循环状态)highoutputheartfailue(hyperdynamicstate)
心输出量＜正常，多见冠心、高心
正常＜心输出量＜心衰前，只见于妊娠、甲亢、严重贫血、VB缺乏症、A-V短路。由于血容量增加，静脉回流增加，心脏过度充盈，心脏负荷显著增大，供氧相对不足，心脏从代偿发展到失代偿。
二、机体代偿机制（25分钟，掌握）
在心肌受损或心脏负荷过重时，机体可通过一系列的代偿适应反应来使心输出量维持正常，而不出现明显的临床症状，为代偿过程。若病因未除，心肌受损或心脏负荷进一步加重，机体由代偿逐步转入失代偿过程，发生心力衰竭。 完全代偿 不完全代偿in 失代偿代偿不全de 机体的代偿活动有心脏本身及心外的代偿。心脏的代偿有急性代偿和慢性代偿。
（一）心脏代偿反应 １．心率加快 这是一种快速代偿反应，启动这种代偿反应的机制 ①当心输出量减少引起动脉血压下降时，颈动脉窦和主动脉弓上的压力感受器的传入冲动减少，压力感受性反射活动减弱，心脏迷走神经紧张性减弱，心脏交感神经紧张性增强，通过心脏的β受体使心率增快。 ②心力衰竭时，心室舒张末期容积增大，心房淤血，压力上升，刺激“容量感受器”，引起交感神经兴奋，心率加快。 心率加快在一定范围内可提高心输出量，对维持动脉血压，保证对脑血管、冠脉的灌流有积极意义。但这种代偿也有一定的局限性。其原因是：①心率加快，耗氧量增加，可进一步加重病情，②心率加快到一定限度（成人＞80次／分），由于舒张期缩短影响冠脉灌流，严重时可引起心肌缺血及心室充盈不足，心输出量下降。
２．心脏扩张 心腔紧张源性扩张是指伴有心肌收缩力增强的心腔的扩张。根据Frank-Starling定律，在一定限度内（肌节初长度≤2.2μm），心肌初长度（或舒张末期心室容量）与心肌收缩力成正比。当肌节长度小于2.2μm时，随着肌节长度增加，收缩力逐渐增大，达到2.2μm时，产生的收缩力最大，肌节长度在2.2μm时，粗、细肌丝处于最佳重叠状态，有效横桥的数目最多，故产生的收缩力最大。心室扩张，当肌节长度超过2.2μm时，心肌收缩力反而下降，心输出量减少。在心力衰竭发生过程中，由于泵功能减弱，心输出量下降，心室收缩末期残血量增加，使心室舒张末期容积增加，心肌肌节初长度加长。在肌节长度不超过2.2μm时，心肌收缩力增强，即心腔紧张源性扩张。起到代偿作用。当肌节初长超过2.2μm时，出现心腔肌源性扩张（心肌拉长不伴有收缩力增加的心脏扩张），不但起不到代偿作用，反而会因心肌耗氧增加、收缩力下降而加速心力衰竭的发生。
３．心肌肥大 心肌肥大指心肌纤维增粗、变长，使心壁变厚、心肌重量增加。心肌肥大一般无心肌细胞的增生。心肌肥大有向心性和离心性肥大两形式。 （１）向心性肥大concentrichypertrophy 指心脏在长期后负荷过重的作用下，收缩期室壁张力增加，引起心肌肌节呈并联性的增生parallelhypertrophy，使心肌纤维增粗、室壁增厚而心腔无明显扩大的心肌肥大。 （２）离心性肥大eccentrichypertrophy 指心脏长期前负荷过重，舒张期室壁张力增加，引起心肌肌节呈串联性的增生serieshyperplasia，使心肌纤维变长，伴有心腔明显扩大的心肌肥大。 心肌肥大时，单根肌原纤维收缩力减弱，单位重量的心肌收缩力降低，但于心肌总重量增加，总的收缩力是增强的。心肌肥大超过一定限度即可由代偿转入失代偿，促进心力衰竭的发生。
（二）心脏以外的代偿 ．血容量增加 通过肾脏保水保钠而致体内钠水潴留。钠水潴留与下述因素有关 ①GFR↓：CO↓BP↓肾血流↓交感兴奋，肾素血管紧张素醛固酮系统激活。 ②PGE2合成酶↓ ③肾小管对水钠重吸收增加 血容量增加在一定程度上可通过增加回心血量和前负荷以提高心输出量，但血容量过度增加又可加重心脏的容量负荷和心肌耗氧量。
2．红细胞增多
3．血流重新分布 保证心脑血供，但影响其它器官的功能。
三、发生机制（４０分钟，熟悉）
心肌收缩与舒张的进行与心肌结构的完整、心肌细胞能量的代谢、ATP酶活性、Ｃa2+密切相关。其中任何一环节异常，都会引起心肌舒缩功能障碍，导致心力衰竭的发生。
心肌收缩和舒张的基本单位是肌节(sar 当心肌细胞除极化时，细胞外的钙离子顺浓度差转移到胞浆，同时也激发肌浆网释放Ca2+进入胞浆，使胞浆Ca2+浓度迅速升高（由0-7mol/L升至0-5mol/L）。此时Ca2+与肌钙蛋白的TnC结合，使TnC和TnI构型发生改变，结果TnI从肌动蛋白上移开，并且通过TnT影响向肌球蛋白的位置，使后者旋转到肌动蛋白两条螺旋的沟中，从而暴露肌动蛋白的作用点，与肌球蛋白的头部形成横桥。同时肌球蛋白头部的ATP酶水解ATP释放能量，粗细肌丝相对滑行，肌节缩短，心肌收缩，复极化时，由于Ca2+重新转移到细胞外及进入肌浆网，胞浆Ca2+又从0-5mol/L降至0-7mol/L，肌钙蛋白的TnC失去Ca2+，TnC和TnI的构型恢复原状，TnI重新与肌动蛋白结合，通过TnT使向肌球蛋白从肌动蛋白两条螺旋的沟中转移出来，恢复原来的位置。肌动蛋白上的作用点又被掩盖，横桥解除，心肌舒张。
（一）心肌结构破坏 心肌炎症、心肌缺血、心肌病、感染的毒素等可使心肌结构破坏，舒缩减弱，引起心衰。最常见于急性心肌梗塞（左心室面积23％梗死）。 心肌细胞的死亡包括坏死(necrosis)与凋亡(apoptodsis)。
（二）能量代谢障碍 心肌收缩舒张都需要消耗能量，Ca2+的转运和肌丝滑行都需要ATP
１．心肌能量生成障碍 ATP缺乏对心肌收缩性的影响： ①肌球蛋白头部的ATP酶水解ATP将化学能转变为肌丝滑动的机械能减少； ②Ca2+的转运和分布异常； ③心肌细胞内Na+储留、Ca2+超载； ④收缩蛋白、调节蛋白的合成与更新发生障碍。
（１）心肌供氧不足 心肌细胞比其它组织细胞耗氧量大。 ①在严重贫血、冠脉粥样硬化时供氧不足， ②心肌过度肥大，心肌细胞与毛细血管间距离加大，相对缺血，供氧不足。
（２）心肌有氧氧化障碍 维生素B缺乏。ATP生成不足。
２．能量利用障碍 化学能转变为机械能，使得心肌舒缩。 肥大心肌、老年人心肌ATP酶活性降低，心肌收缩时对ATP的水解作用减弱，不能为心肌收缩提供足够的能量。 目前认为ATP酶肽链结构发生变异，由原来高活性的V型ATP酶（αα两条肽链）逐步转变为低活性的的V3型ATP酶（ββ两条肽链）。
（三）钙离子转运障碍心肌兴奋－收缩偶联(excitationcontractioncoupling)障碍 心肌除、复极均需Ca2+,产生舒缩。
１．肌浆网钙泵功能障碍 心衰时肌浆网ATP酶活性降低，心肌细胞复极化时，不能将Ca2+摄入到肌浆网，钙离子复位延迟，舒张延缓，影响心室充盈。除极化时，释放入胞浆的Ca2+减少，不能迅速到达激发心肌收缩的阈值，引起心肌舒缩障碍。
２．钙离子内流受阻 心肌细胞外内流主要两条途径：钙通道、钠钙交换体。 钙通道：膜电压依赖性钙通道，除极时，膜内电压变正，通道开放，胞外钙顺浓度差流入胞内，复极化时，膜内电位变负，通道关闭，钙内流停止。受体操纵性钙通道，正常情况下，当去甲肾上腺素与心肌细胞表面的β受体结合时，可激活腺苷酸环化酶使ATP变为cAMP，激活细胞膜上的“受体依赖性”Ca2+通道。通道开放，Ca2+进入细胞内。 心衰时，去甲肾上腺素合成减少，消耗过多，细胞内去甲肾上腺素减少，肥大心肌β受体密度低，该通道关闭，Ca2+内流停止，胞浆Ca2+减少，收缩障碍。
３．酸中毒 ①Ｈ＋与Ca2+竞争与TnC结合，兴奋收缩偶联障碍。 ②Ｈ＋使肌浆网对Ca2+亲和力增高，除极化时肌浆网释放Ca2+↓。 ③Ｈ＋增多抑制Ca2+内流（Ｈ＋降低β受体对去甲肾上腺素的敏感性，钙离子内流受阻）
举例：肥大心肌引起心衰的机制 心肌肥大是心脏维持心功能的重要代偿方式。但在病因持续存在的情况下过度肥大的心肌可因心肌重量的增加与心功能的增强不成比例即不平衡生长而发生衰竭。 １．肥大心肌毛细血管的增长落后于心肌肥大，心肌供血供氧不足。 ２．心肌重量的增加超过心内交感神经原轴突的增长，使交感神经分布密度降低，肥大心肌内去甲肾上腺素减少，导致心肌收缩性下降。 ３．心肌线粒体数目不能随心肌肥大体积成比例地增加，ATP生成减少。 ４．肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降，心肌能量利用障碍。 5．心肌细胞体表面积↓，Ca2+通道↓，Ca2+内流↓。 6．心肌细胞顺应性↓。
四、机体机能代谢变化（４０分钟，重点掌握）
从血流动力学角度，心衰临床表现可归纳为三类：肺循环充血、体循环淤血、心输出量不足。
（一）心输出量不足 １.心输出量(cardiacoutput,CO)降低 正常3.5-5.5L/min 心衰2.5L/min（低心输出量心衰） 心输出量降低程度与心衰程度相平行
２.心脏指数(cardiacindex,CI)降低 单位体表面积的心输出量
３.射血分数（ejectionfraction,EF）降低 心室舒张末期容积和心室收缩末期容积之差与心室舒张末期容积之比。 心衰时心肌收缩性减弱使每搏输出量减少和心室舒张末期容积增大，故EF降低
４.左室舒张末期压力升高 临床多用肺动脉楔压(pulmonaryarterywedgepressure,PAWP)来代替，根据PAWP的高低可判断是否发生了左心衰竭和心力衰竭的程度。 PAWP8mmHg，正常 ≥20mmHg，可发生肺淤血 ≥30mmHg，可发生肺水肿
５.右室舒张末期压力升高 临床多用中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)反映右房压并估计右室舒张末期压力。
６.动脉血压。 急性心输出量急剧降低，血压下降，导致心源性休克 慢性交感神经活动增强，心率增快，外周小动脉收缩，血容量增加，可维持正常
７.皮肤苍白或发绀；疲乏无力、失眠、嗜睡；尿量减少。
（二）肺循环充血（左心衰） 表现为， ．呼吸困难 呼吸幅度、频率发生改变，主观感到呼吸费力。 呼吸困难的发生机制 ①肺顺应性降低 因肺淤血水肿，肺顺应性降低，吸入等量气体，做功增加。 ②肺毛细血管感受器受刺激 因肺淤血水肿，毛细血管内压增加及间质水肿，刺激毛细血管感受器，经迷走神经传入中枢，引起呼吸中枢兴奋，呼吸运动增强。 ③肺胞与毛细血管气体交换障碍 肺淤血水肿，气体弥散障碍，通气血流比例失调，造成低氧血症，进一步兴奋呼吸中枢。 ④气道阻力增加 肺淤血水肿，支气管粘膜充血水肿，气道管径变小，阻力增加，呼吸困难。 呼吸困难的类型 ①劳力性呼吸困难 体力劳动时出现，休息后自行消失。 ）机体耗氧↑ 2）心率加快，冠脉灌流不足 3）回心血量↑，肺淤血水肿加重，通气作功↑ ②端坐呼吸orthopnea 左心衰严重时，患者在安静状况下也有呼吸困难，平卧时，呼吸困难加重，被迫采取端坐位以减轻呼吸困难，故称为端坐呼吸。患者采取端坐呼吸是因为：①平卧时，腹腔内脏及下肢血液回流增多，增加回心血量，加重心肌负荷，使肺淤血加重；②平卧时，隔肌上升，胸腔变小，肺活动受限，限制了呼吸运动；③肥大的心肌可压迫肺静脉，加重肺淤血。采取端坐位则相反；④平卧时身体下半部水肿液吸收入血↑
③夜间阵发性呼吸困难paroxysmalnocturnaldyspnea 指左心衰患者，在夜间熟睡后，突然感到胸闷，气短而惊醒，呼吸困难加重，并立即坐起，喘息和咳嗽。因伴有喘鸣，故又称心源性哮喘。其发生机制是：①夜间睡眠时，迷走神以兴奋性相对升高，使支气管平滑肌收缩，通气阻力增大；②睡眠时，呼吸中枢兴奋性降低，对外周传入刺激的敏感性降低，只有当血中CO2达到一定浓度时，才能刺激中枢化学感受器.，使患者突感呼吸困难而憋醒；③卧床后，腹腔内脏及下肢的血液回流增加，故肺淤血、水肿加重；④卧床后，隔肌上升，肺通气量减少。
2．肺水肿
（三）体循环淤血―――心性水肿（右心衰）
．全身水肿（受重力作用，下肢等体位低部位出现）（皮下水肿胸水腹水） ①水钠潴留GFR↓，重吸收↑ ②毛细血管流体静压增高 ③血浆胶体渗透压增高 ④淋巴加流受阻
2.静脉淤血和静脉压增高： ①水钠储留，血容量扩大；②心肌收缩性降低，心室收缩末期残血量增加，静脉系统回流受阻，静脉压升高。
3．肝肿大压痛和肝功能异常： 胃肠淤血，食欲下降
教 案
第十五章 呼吸衰竭
一、概述：（１５分钟，熟悉）
呼吸功能
外呼吸肺通气肺泡气与外界空气之间进行气体交换 肺换气肺泡气与血液之间进行气体交换
氧携带、氧运输
内呼吸 生物氧化过程
维持海平面、安静状态下正常的A血氧分压00mmHg，CO2分压40mmHg。 有赖于正常的呼吸中枢调节、健全的胸廓、呼吸肌及其神经支配、畅通的气道、完善的肺泡肺间质及正常的肺血液循环。也就是正常的肺通气肺换气。 ㈠概念 由于外呼吸功能严重障碍，以致机体在海平面，静息状态下呼吸空气时，动脉血氧分压低于8kpa（60mmHg），伴有或不伴有动脉血二氧化碳分压高于6.67kp（50mmHg），的病理过程称为呼吸衰竭。 判断标准：海平面、安静状态、吸入空气、PaO2span=""8kPa（60mmHg），Paco26.67kPa（50mmHg）。 正常人随年龄增长，氧分压有所下降。（PaCO2不变）。 海拔6m时，大气PO29.9kPa，大气性缺氧。 运动时耗氧增加。 临床上也称呼吸功能不全，无本质上的区别，只有程度上的差异。 呼吸衰竭病人都有呼吸困难症状，有呼吸困难不一定是呼吸衰竭。 呼吸衰竭对机体最重要的影响是：低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡紊乱。这也是全身性病理变化的基础。
㈡分类 ⒈按发病速度分为
急性呼吸衰竭
慢性呼吸衰竭
机体来不及代偿，以PaO2↓为主。常见于急性肺水肿，休克肺、气道异物阻塞（小儿常见）。
机体可以代偿：.呼吸形式改变，慢阻肺病人深而慢的呼吸。2.辅助呼吸，呼吸肌运动加强。见于慢支炎、肺结核等。
⒉按发病机制分为
通气障碍性呼吸衰竭
换气障碍性呼吸衰竭
外界空气进入肺及肺泡气体排出体外过程障碍。分为：限制性通、阻塞性通气不足。PaO2↓PaCO2↑
血液与肺泡之间气体交换过程障碍。分为：弥散障碍、V/Q比例失调。PaO2↓
⒊按动脉血气变化特点分为 ⑴低氧血症型（Ⅰ型）最常见 PaO2↓ ⑵高碳酸血症型（Ⅱ型） 最常见PaO2↓PaCO2↑
4.根据原发病变部位不同分为 ⑴中枢性呼吸衰竭 ⑵外周性呼吸衰竭
二、呼吸衰竭的原因和发生机制（５０分钟，掌握）
能直接、间接影响肺通气或肺换气的因素都可导致呼衰。
㈠肺通气功能障碍 正常成人静息时肺通气量为6L/min，30%为死腔通气（气腔），有效通气量为4L/min。只有肺泡通气量是有效通气量 进行有效通气需要：有赖于呼吸道的畅通和肺泡的正常扩张与回缩。 克服呼吸阻力：气道阻力（30%）——气体在气道内气体分子间及气体与管壁的摩擦力，与气体流动方式等因素有关，最主要与气道半径有关。 肺泡扩张的弹性阻力（70%）——胸廓与肺扩张的程度，用顺应性表示。
通气障碍主要指呼吸动力不足及呼吸阻力增加引起。根据导致通气障碍的机制不同可分为：
⒈限制性通气不足restrictivehypoventilation ⑴概念：吸气时由于肺泡扩张受限而导致肺泡通气不足，称为限制性通气不足。 气体进出肺泡是由于肺泡与大气之间的气压差所导致。肺泡扩张，肺泡内压降低，低于大气压时气体进入肺泡；肺泡缩小时，肺泡内压增加，高于大气压时，肺泡气排入大气。 肺泡有效的扩张与回缩有赖于正常的呼吸动力(完整呼吸中枢调节下的呼吸运动)、胸廓、胸膜、肺的正常的弹性回缩力。吸气是一个呼吸肌主动收缩的过程，呼气是一个肺泡弹性回缩和胸廓借重力复位的一个被动过程。 ⑵原因与机制 呼吸肌活动障碍：中枢及周围N受损：脑炎症、外伤、出血、肿瘤、酸中毒等；呼吸肌收缩减弱：低血钾、肌肉营养不良、炎症、重症肌无力； 胸廓的顺应性降低(弹性阻力增大)：各种胸廓与胸膜病，胸膜纤维化、多发性肋骨骨折、脊柱后侧凹（结核）； 肺顺应性降低：肺容量减小：肺不张、肺叶切除， 肺组织弹性阻力增大：肺纤维化，长期肺淤血、水肿， 肺泡表面张力增加——引起肺不张，肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌肺泡表面活性物质，可降低肺泡表面张力，增加肺泡的顺应性。肺泡表面活性物质减少（分泌减少，合成减少）：新生儿呼吸窘迫综合症对Ⅱ型肺泡上皮发育不全，肺过度通气或肺水肿致过度消耗、破坏； 胸腔积液和气胸：压迫肺，肺扩张受限。
⒉阻塞性通气障碍obstructivehypoventilation ⑴概念：由于气道狭窄或阻塞引起肺泡通气不足。 就是气道阻力增加，影响气道阻力的因素是：气道内径、长度、和形态、气流速度和形式（层流踹流）、气体的密度和粘度。最主要是气道内径。 ⑵原因与机制 中央气道阻塞指气管分叉以上的气道阻塞。部分在胸外（声门喉部），部分在胸内。 ）胸外可变阻塞：白喉、喉炎、喉头水肿、声带麻痹。急性比慢性多见，立即威胁生命。 吸气时，气体流经病灶引起压力降，气道内压降低，低于大气压，气道受大气压迫，导致气管狭窄加重；呼气时因气道内压增大，大于大气压而使气道扩张，阻塞减轻，故患者表现为明显的吸气性呼吸困难。病人吸气时间延长，临床上常出现三凹征：锁骨上凹、肋间凹，剑突下凹。 2）胸内可变阻塞：肿大淋巴结、肿瘤压迫。 吸气时由于胸内压降低，使气道内压大于胸内压，阻塞减轻；用力呼气时由于胸内压升高压迫气道，使气道狭窄加重，病人表现为呼气性呼吸困难expiratorydyspnea。呼气时间延长。
外周性气道阻塞 内径span=""2mm的细支气管无软骨支撑，管壁薄，与周围的肺泡结构紧密相连，随着吸气与呼气，其内径也随之扩大和缩小。吸气时随肺泡的扩张，细支气管被周围弹性组织牵拉，其口径变大管道拉长；呼气时，由于胸内压的增高可使小气道被压而闭合阻塞，患者主要表现为呼气性呼吸困难。 慢性阻塞性肺疾病主要侵犯小气道，慢性炎症使管壁增厚或痉挛，顺应性降低，管腔可被分泌物阻塞，肺泡壁破坏对细支气管的牵引力减弱，气道阻力明显增加。 呼气时，胸内压增加，肺泡回缩，气道内压增加，气道内压由小气道至中央气道逐渐降低，在呼出的气道上必然有一部位气道内压与胸内压相等，称为等压点(isobaricpoint)。正常人等压点在软骨性气道部位，而肺气肿病人，用力呼气时，由于胸内压的增高可使小气道被压而闭合阻塞，等压点上(下)移。见图4－2
３.肺泡通气不足时的血气变化特点 总肺泡通气量不足，使肺泡气氧分压(PAO2)下降和肺泡气二氧化碳分压(PACO2)升高，流经肺泡毛细血管的血液不能充分动脉化，必然导致PaO2↓，PaCO2↑，而且两者呈比例变化，其值相当于呼气商(respiratoryquotient,R)。 PaCO2反映总肺泡通气量的最佳指标。仅取决于每分钟肺泡通气量和机体每分钟CO2产生量，而后者相对稳定。
㈡弥散障碍diffusionimpairment
⒈概念：指由于肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚和气体弥散时间缩短所引的气体交换障碍。 肺泡气与肺泡毛细血管血液之间气体交换是一个物理弥散过程。气体弥散速度取决于肺泡膜两侧的气压差、肺泡膜面积与厚度及气体弥散能力（气体的分子量和溶解度），气体弥散量还取决于血液与肺泡接触的时间。 弥散膜面积 气体弥散速度与量∝—————————— 弥散膜厚度
⒉原因与机制 ⑴弥散膜面积减少 正常成人3亿肺泡，总面积约80m2，静息时参与换气的肺泡面积为35－40m2，运动时可增加。只有当肺泡面积减少一半时，才会引起换气功能障碍。肺泡面积减少见于：肺叶切除，肺组织广泛病变、肺不张。 ⑵弥散膜厚度增加 肺泡膜有6层，但总厚度不到um，气体弥散距离不到5um(血浆层、肺泡表面硬化层、红细胞膜)，正常气体交换很快。 当肺水肿、肺泡透明膜形成，肺纤维化及肺泡毛细血管扩张等，可导致弥散距离增加、弥散速度减慢。 由于气体弥散距离很短，0.25秒就可完成气体交换，而血液流经毛细血管的时间是0.75秒，只有在很严重情况下才导致低氧血症。
３.血气变化特点 CO2在水中的溶解度很大，是O2在水中溶解度的25倍，弥散的速度非常的快，CO2弥散速度比O2大20倍，导致弥散障碍的因素一般不影响CO2的弥散。只导致低氧血症。 PaO2下降，PaCO2正常（由于PaO2下降引起代偿性过度通气也可使PaCO2、PACO2下降）。
㈢肺泡通气与血流比例失调(ventailation-perfusionimbalance) 这是导致低氧血症最常见的原因。 血液流经肺泡时能否获及足够的氧和充分排出二氧化碳，使血液动脉化，还取决于肺泡通气量与血流量的比例。如果肺的总通气量正常，但肺通气或（和）血流不均匀，也可引起气体交换障碍，导致呼吸衰竭。 正常成人在静息状态下，肺泡的每分钟通气量（VA）约为4L，每分钟肺血流量（Q）约为5L，两者的比率（VA/Q）约为0.8(这是平均值)。但是，即使是健康人的肺各部分通气与血流分布也是不均匀的，用同位素的方法证实，通气量与血流量自上而下递增，以血流增加更多，所以比值递减。当他们任何一方发生变化，以致比值严重偏离正常，就不能保证有效的气体交换，就发生气体交换障碍，导致呼衰。 肺部疾患时，由于肺内病变轻重不一，使肺内各部分的通气血流比例严重失调，导致换气功能障碍。 ⒈功能性分流(functionalshunt)增加―――部分肺泡通气不足 ⑴概念：病变部位肺泡通气明显减少，而血流正常，流经该处的静脉血没有充分氧合便流进动脉。这种情况类似动-静脉短路，又称静脉血掺杂(venousadmixture)。VA/Qspan=""0.8 ⑵原因：支气管哮喘、慢支炎、阻塞性肺气肿(气道阻塞、肺不张、肺水肿、肺实变) ⑶血气变化特点： 病变区V/Q0.8PaO2↓↓CaO2↓↓PaCO2↑↑
代偿区V/Q0.8PaO2↑↑CaO2↑PaCO2↓↓
混合后PaO2↓CaO2↓PaCO2正常↓↑
⒉死腔样通气deadspacelikeventilation―――部分肺泡血流不足 ⑴概念：部分肺泡血流量减少而通气正常，肺泡通气不能充分利用，犹如气道死腔，称为死腔样通气。V/Q0.8 ⑵原因：肺动脉栓塞、肺动脉炎、肺血管收缩导致病变部位肺泡血流减少。 ⑶血气变化特点 病变区V/Q0.8 PaO2↑↑CaO2↑PaCO2↓↓
代偿区V/Qspan=""0.8 PaO2↓↓CaO2↓↓PaCO2↑↑
混合后PaO2↓CaO2↓PaCO2正常↓↑
原因： CO2的弥散能力比O2大20倍； 氧离曲线与CO2解离曲线不同： 氧分压升高使氧含量增加很少，呈S形曲线关系，过度通气不能代偿PaO2下降引起的SO2下降。 二氧化碳分压降低可使其含量明显降低,两者之间呈直线关系； 动静脉血氧分压差大，二氧化碳分压差小。
㈣解剖分流anatomicshunt增加 生理情况下,一部分静脉血经支气管静脉和极少数肺内动静脉交通支直接流入肺静脉。但它仅占心输出量的3％。支气管扩张可伴有支气管血管扩张和肺内动静脉短路开放，使解剖分流量增加，静脉血掺杂异常增多，导致呼吸衰竭。 心内最小静脉血也直接流入左心。 将肺内病变引起的肺泡完全闭塞但仍有血流者也视为真性分流。
㈤急性呼吸窘迫综合症(acuterespiratorydistresssyndromeARDS) 由急性肺损伤（肺泡－毛细血管损伤）引起的呼吸衰竭。 可由化学性因素：吸入毒气、烟雾； 物理性因素： 全身性病理过程：休克、大面积烧伤、败血症； 某些治疗措施：体外循环、血液透析导致。 机制见图１４-１０
三、机体机能代谢变化（５５分钟，掌握）
呼吸衰竭时，缺氧和二氧化碳潴留以及由此而引起的酸碱平衡紊乱是引起各系统机能代谢发生改变的基础。 ㈠酸碱平衡及电解质紊乱 多为混和性的酸碱平衡紊乱 ⒈呼吸性酸中毒Ⅱ型呼衰CO2潴留PHspan=""7.35高钾：急性呼衰时细胞内外H＋－K＋交换增多慢性呼衰时肾小管上皮细胞排H＋增多排K＋减少。低氯：高碳酸血症时红细胞内外HCO3－与CL－交换，CL－进入红细胞； 酸中毒时肾小管NH4CL和NaCL排出增多。血钠可增高(肾小管重吸收钠增多)、正常、降低(转入细胞内)。
⒉代谢性酸中毒 严重缺O2导致代酸。 如发生功能性肾功能不全时，肾脏排酸保碱功能降低。 代酸合并呼酸时可加重呼酸。血钾浓度进一步增高。
⒊代谢性碱中毒 多属医源性： 呼酸的病人，使用人工呼吸机时，过快排出CO2，而原来代偿性增高的HCO3－不能迅速的排出。 CO2潴留引起呼酸的患者，在发生心衰接受利尿剂治疗时，发生低钾血症性碱中毒，出现呼酸合并代碱。
4．呼吸性碱中毒I型呼衰病人，由于缺氧刺激，发生过度通气。血钾降低(进入细胞)，血氯增高(红细胞中氯交换到血浆中，肾排氯减少)。
㈡呼吸系统 ．PaO2降低通过外周化学感受器反射性增强呼吸运动，缺氧直接抑制呼吸中枢，PaO2低于30mmHg抑制大于反射性兴奋作用，使呼吸抑制。 2．PaCO2升高主要作用于中枢化学感受器，使呼吸中枢兴奋，呼吸加深加快；PaCO2大于80mmHg时，抑制呼吸中枢。 3．中枢性呼衰――呼吸浅而慢，呼吸节律紊乱，最常见潮式呼吸。 4．慢性II型呼衰，中枢化学感受器已被抑制，对CO2的敏感性降低，此时主要靠低氧刺激外周化学感受器而维持呼吸，这时，治疗只能吸低浓度氧，以免缺氧完全纠正后反而呼吸抑制，使高碳酸血症加重，病情恶化。
㈢循环系统——右心衰（肺源性心脏病） 低氧血症与高碳酸血症对心血管系统的损害有协同作用。
．轻中度 反射性兴奋心血管运动中枢心率加快心收缩力增加心输出量增加， 外周小血管收缩血液重新分布血压轻度上升， 缺氧代偿性通气增加胸腔负压增加回心血量增加。
2．严重低氧高碳酸血症 抑制心血管中枢心收缩力降低、外周血管扩张血压下降、心输出量减少， 肺泡气氧分压降低肺小动脉收缩肺动脉高压。
肺原性心脏病：由慢性肺部疾病或肺动脉病变，使肺循环阻力增加，形成肺动脉高压，导致右心肥大，晚期失代偿合并心肌缺氧变性坏死，发展为心力衰竭。
缺氧、CO2潴留的最终效应：皮肤、眼结膜、脑血管、外周血管扩张；肾、肺血管收缩。慢支炎患者，脸色红润，手足暖和，多汗，CO2潴留引起。 ⒈负荷过重 缺O2、CO2潴留、酸中毒 ①肺血管收缩H+上升，肺A压上升，后负荷上升， ②肺血管肌层增厚、血管硬化，持续而稳定的慢性肺A高压， ③肺血管病变：肺小A炎，肺caps大量破坏，肺栓塞——肺A高压， ④慢性缺O2引起的红细胞增多，血液粘度上升，肺血流阻力上升，负荷上升， ⑤用力呼吸，心脏舒缩功能障碍，加重右心收缩负荷。
⒉心肌受损 缺O2、CO2潴留、酸中毒，电介质紊乱。
㈣中枢神经系统——肺性脑病(pulmonaryencephalopathy) .缺氧对中枢神经系统影响 中枢神经系统对缺氧最敏感。 PaOmmHg智力视力轻度减退 PaO－50mmHg出现一系列神经精神症状 PaOmmHg神经细胞不可逆性损害
2．CO2储留对中枢神经系统影响 大于80mmHg头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、扑翼样震颤、精神错乱、嗜睡、抽搐、呼吸抑制―――二氧化碳麻醉 由呼吸衰竭引起的脑功能障碍，称为肺性脑病。临床上有一个兴奋到抑制的过程。 发生机制： ⑴缺O2、CO2潴留，酸中毒对脑血管的影响 脑血管扩张、通透性增高引起脑间质水肿、充血、颅内压上升，可出现脑疝，导致死亡。 损伤血管内皮细胞引起DIC。
⑵缺O2、CO2潴留、酸中毒对脑细胞的影响 缺O2→ATP↓→细胞毒性脑水肿（钠泵功能障碍，细胞内水钠增多）→压迫脑血管→加重脑缺O2→恶性循环， 酸中毒→激活谷氨酸脱羧酶，r－GABA上升，中枢抑制， 酸中毒→磷脂酶激活，溶酶体水解酶释放，神经细胞损伤。
教 案
第十六章 肝性脑病
hepaticencephalopathy
一、概述（２０分钟，熟悉） ㈠概念 肝性脑病是继发于严重肝脏疾病，以中枢神经系统机能障碍表现为主的一种神经精神综合征。
㈡临床表现 精神症状：早期性格改变,有的欣快，有的抑郁孤僻；行为改变,出现一些不拘小节的行为，乱扔纸屑，随地便溺，寻衣摸床等无意义的动作。 继之睡眠时间颠倒，白天昏沉思睡，夜间兴奋难眠。CNS处于兴奋与抑制处于紊乱状态。 定向障碍，精神错乱，吐词不清，颠三倒四，书写困难。数码连接校正试验可早期发现智能障碍。严重时表现为嗜睡、谵妄、半昏迷直到意识完全消失，呈昏迷状态。临床上又称为肝昏迷(hepatic 神经症状：扑翼样震颤（早、中期直至昏迷前均可出现），舌、下颚、面部微细震颤。进入昏迷一切震颤均消失。腱反射亢进，肌张力增高等。 血液生化指标变化：血氨↑，芳香族氨基酸↑，支链氨基酸↓，血糖↓，碱中毒、短链脂肪酸↑，硫醇↑，蛋氨酸分解为硫醇产生肝臭。
㈢分类 内源性外源性
（急性、非氮性）（慢性、氮性）
发病急，短时间内由兴奋转入昏迷 缓慢，逐渐加重
原因重症肝炎（病毒性、中毒性等） 各种肝硬化
肝细胞大量坏死 门脉高压侧枝循环形成
诱因无，70%自发 50％有诱因
血氨不升高增高
治疗左旋多巴降血氨
病程预后 发病迅速，死亡率高达90%病程长，侧支循环建立，
疗效差 在诱因作用下反复发作昏迷
二、发病机制
肝性脑病是临床和基础上的一种危重综合症，到目前为止还很难治愈，死亡率高。因为人们对它的认识上未完全清楚，通过大量的临床观察和基础研究，提出有关发病机制的学说，从不同的角度探讨其发病机制。
在临床上观察到肝性脑病病人往往出现一系列神经精神症状，这是神经系统功能障碍的表现： 扑翼样震颤―――脑干网状结构系统(维持人体正常肌张力和运动协调的调节)功能障碍， 意识障碍昏迷―――体内非特异性神经系统功能障碍， 性格情绪植物神经功能紊乱―――大脑边缘系统功能障碍。
肝性脑病发生时脑组织并无明显的特异性形态学改变，血液生化指标发生改变，目前多数学者主张肝性脑病的发生主要是体内血液中毒性物质增加导致脑组织的代谢和功能障碍所致，血脑屏障通透性增加（缺氧、内毒素、血液中增高的胆汁酸对血脑屏障损伤），脑组织对毒性物质敏感性增加。提出了多个学说，以指导临床治疗及预防。
㈠氨中毒(ammoniaintoxication)学说（３０分钟，掌握） 基本论点：当肝功能严重受损时，尿素合成发生障碍，血氨水平升高，增高的血氨通过血脑屏障进入脑组织，从而引起脑功能障碍。
⒈血氨升高的原因 体内氨有两种形式：NH3NH4+,正常时体液中4％是氨NH3，96％是NH4+动脉血中正常浓度00μg/ml。生成与清除保持平衡。 肠道氨基酸经细菌氨基酸氧化酶作用， 血液尿素弥散进入肠道经细菌尿素酶作用， 细胞内氨基酸脱氨。
⑴氨的生成增多正常人4g/天 ①肠道产氨↑(外源性)
氨基酸氧化酶 氨基酸α－酮酸+NH3
细菌尿素酶 血液中25％尿素经胃肠粘膜血管弥散到肠腔CO2+NH3 这为尿素的肠肝循环. ａ、肝功能衰竭患者常见上消化道出血，血液蛋白质在肠道细菌作用下分解产生大量氨， ｂ、肝硬化门脉血流受阻，食物消化、吸收、排空障碍，细菌丛生,氨基酸氧化酶细菌尿素酶增多。 ｃ、肝肾综合征时肠腔内尿素增加：肝硬化晚期因合并肾功能障碍而发生氮质血症，使弥散至胃肠道的尿素大增。 肠内的吸收取决于肠内PH，大于6，生成NH3大量吸收，小于6，以NH4＋形式排出体外。
②肌肉中腺苷酸分解产氨↑ 肝性脑病前期，患者高度不安与躁动，肌肉活动增强，产氨↑
⑵氨的清除不足 体内氨的主要去路是在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，由肾脏排出体外。 每生成分子尿素能清除2分子氨，消耗3分子ATP。鸟氨酸、瓜氨酸、精氨酸类似催化剂作用。 3ATP 2NH3尿素 E
①尿素合成↓：肝细胞受损害时，NH3摄取↓，ATP↓，氨基甲酰转移酶OCT、氨基甲酰磷酸合成酶系统遭到破坏，尿素合成↓。 ②侧支循环：门一体型脑病，氨经侧支循环进入体循环，引起血氨升高。 ③其它去路受阻：体内氨有一部分可被用来合成氨基酸，腺苷、嘧啶等，肝功受损时，酶活性降低，氨的去路受阻。 肝功能障碍时，伴有碱中毒，肾小管上皮细胞分泌氢离子减少，影响氨在肾小管腔内变成铵离子，氨排除减少。 肝硬化腹水患者因血氨增高刺激呼吸中枢发生过度通气而发生呼吸性碱中毒，肾小管内液PH高，NH4+随尿排出减少。
⒉血氨增高引起脑病的机制 ⑴干扰脑细胞能量代谢―――氨干扰葡萄糖生物氧化的正常进行 大脑皮质是人类精神活动和意识活动和高级中枢，皮层细胞的代谢和功能正常是意识清醒和精神正常的基本条件。脑细胞储存的糖元很少，又无中性脂肪，随时依赖血液输送的葡萄糖供应能量，血糖降低或缺氧，及易发生能量代谢障碍。 ①ATP产生↓ ）α-酮戊二酸↓： 2）NADH↓ 3）乙酰coA↓
②ATP消耗↑ ATP→ADP 谷氨酸+NH3谷氨酰胺
⑵使脑内神经递质发生改变 兴奋性N递质↓谷氨酸、乙酰胆碱 抑制性N递质↑谷氨酰胺、r-氨基丁酸 ⑶对脑细胞膜抑制作用 ①抑制Na+-K+-ATP酶 影响膜复极化后的离子转运，导致离子分布改变，膜电位变化，兴奋性异常。 ②氨与K+竞争入脑，影响Na＋、K＋在神经细胞内外的正常分布，干扰神经传导。 临床上用以指导治疗，但临床上肝性昏迷患者约有20%血氨是正常的，暴发性肝炎病人的动脉血氨水平与临床表现无相关性，降氨疗法也无效等，提出了其它学说。
㈡假性神经递质学说：(falseneurotransmitterhypothesis)（２５分钟，掌握） 年Parkes首先报到左旋多巴治疗肝性昏迷获得成功，经左旋多巴治疗的暴发性肝炎而昏迷的患者神志迅速恢复。对探讨暴发性肝炎产生昏迷的机制提供了启示。其后，Fischer通过动物实验和临床观察的研究对肝性昏迷的发生机制提出了假性神经介质学说。 基本论点：肝性脑病的发生是由于正常神经递质合成减少或/和假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导致昏迷的。网状结构是维持意识的基础。网状结构维持大脑皮层的兴奋性，使机体处于觉醒状态。
⒈假性神经介质的产生 苯乙醇胺、羟苯乙酹胺的化学结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为相似，但传递信息的生理功能只有真性神经递质的/0，这一类胺类物质称为假性神经递质。
苯丙氨酸肠道 苯乙胺 正常肝脏CO2＋H2O 酪氨酸 细菌脱羧酶酪胺 肝损害苯乙醇胺 侧枝循环羟苯乙醇胺 中枢β－羟化酶
与真性神经递质去甲肾上腺素、多巴胺的化学结构极为相似。
⒉假性神经递质增多引起脑病的机理 脑干网状结构位于中枢神经系统中轴部位，是一个具有广泛调节和整合作用的组织。对于维持大脑皮质的兴奋性和觉醒具有特殊作用。网状上行激动系统能激动整个大脑皮层的活动，维持兴奋性，使机体处于觉醒状态。网状上行激动系统在网状结构中多次的更换神经原，突轴特别多，突轴在传递信息时需神经递质。 当脑干网状结构中假性神经递质增多时，竞争性地取代真性神经递质而被神经末梢所摄取和贮存，每当发放神经冲动时再释放出来，因假性神经递质传递信息的功能远不及正常神经递质强，致使网状结构上行激动系统功能失常，传至大脑皮质的兴奋冲动受阻，以致大脑功能发生抑制，出现意识障碍乃至昏迷。 脑干网状结构 真递质→维持大脑觉醒状态和兴奋性 上行激动系统 假递质→神志异常、嗜睡、昏迷
锥体外系 真递质→维持机体协调运动 黑质－纹状体 假递质→扑翼样震颤、肌张力↑，
㈢血浆氨基酸失衡学说（２５分钟，熟悉） 基本论点：肝性脑病的发生是多种氨基酸利用发生障碍。
⒈血浆氨基酸失衡的原因 Fischer在慢性肝性脑病患者发现，血浆氨基酸浓度明显异常。主要表现为： 支链氨基酸(BCAA)亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸含量降低；芳香族氨基酸(AAA)含量升高，尤其是苯丙氨酸、酪氨酸升高显著，脑脊液中色氨酸含量大增。 血浆支链氨基酸(BCAA)／芳香族氨基酸(AAA) 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸／苯丙氨酸、酪氨酸平均克分子比例降到.0以下 正常3－3.5: 肝病0.6－.2: 肝功能障碍时，胰岛素在肝内灭活减弱，流入体循环，血中胰岛素增多，胰岛素可增强骨骼肌和脂肪组织对支链氨基酸的摄取和分解，故血浆的支链氨基酸水平下降，而肝功能障碍时芳香族氨基酸在肝内转化为糖(糖异生)的能力减弱，内源性蛋白质分解增快，于是血中明显增多。
⒉引起脑病的机理 ①脑中假性神经递质增多 支链氨基酸与芳香族氨基酸由同一个载体转运通过血脑屏障，在通过血脑屏障时它们之间发生竞争，因芳香族氨基酸过多而竞先进入脑内。
②脑中5-HT↑
羟化E 色氨酸5-羟色氨酸5-HT
5-羟色胺是中枢某些N元的抑制性递质 总之，AAA大量进入脑内，使假性N递质生成增多，并抑制了NA的合成，最终导致肝昏迷，因此，血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展。 慢性肝性脑病，高血氨是主要的发病因素，暴发性肝性脑病时，与肝细胞急性大量坏死，代谢障碍造成氨基酸失衡有更直接的关系。因此，对不同类型的肝性脑病要作具体分析，制定相应治疗措施，是治疗肝性脑病的关键。
教 案
第十七章 肾功能不全
一、概述（１０分钟，了解） 肾脏是人体重要的生命器官。生理功能可概括为：泌尿功能：通过尿液的生成，排出体内代谢终末产物、药物、毒物，从而调节水、电解质、内分泌功能：产生和分泌肾素、促红细胞生成素、前列腺素、，25-（OH）2D3等多种生物活性物质，参与调节血容量和血压，钙、磷代谢，并促进红细胞的生成。因此，肾脏在维持机体内环境的稳定中起着十分重要的作用。但肾脏本身的各种疾病（如急、慢性肾小球肾炎）和肾外的一些疾病（如糖尿病）均会损害肾功能，甚至导致肾功能衰竭。
（一）概念 肾功能不全指各种病因使肾功能发生严重障碍，体内代谢产物不能充分排出，并有水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及内分泌功能障碍所致的临床综合征。临床上可见到尿量、尿性质改变、水中毒等。
（二）分类 １．急性肾功能在短时间内急剧减退 ２．慢性病程长，肾功能进行性减退 ３．尿毒症急、慢性肾功衰的终末表现，机体出现明显的自体中毒症状
二、急性肾功能不全（８０分钟，掌握）
（一）概念 急性肾功能不全（acuterenalfailure,ARF）是指各种原因引起的肾脏泌尿功能在短时间内急剧减退，代谢产物不能充分排出，水、电解质及酸碱平衡紊乱，以致机体内环境出现严重紊乱的一种综合征。临床主要表现为尿的变化、水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。 急性肾功能衰竭是内科、外科、妇产科及儿科临床医生较常遇到的一种危重急症。虽然近年来对本症的认识有所提高，治疗措施上也有所改进，但由于其病因复杂，发病机制尚未完全阐明，诊断和鉴别诊断较为困难，故病死率仍较高（可达60-70%）。因此，彻底了解其病理生理变化，发展过程及并发症，采取正确有效的治疗措施，对于降低本病的死亡率，抢救病人生命具有重要意义。
（二）原因及分类 根据发病原因可将急性肾功能衰竭分为肾前性、肾性、肾后性三类。
１．肾前性 见于急性循环功能障碍早期，如休克、心衰、脱水早期。有效循环血流量减少、心输出量减少、肾血管收缩，均导致肾血液灌流量减少，肾小球滤过率GFR明显降低而发生急性肾功能衰竭。由于早期肾小管功能正常，肾脏本身无实质性损伤，补足血容量能纠正。故此类ARF，又称为功能性ARF。
２．肾性 各种原因引起肾实质病变而导致的肾功能衰竭，又称器质性肾衰。 引起肾实质病变的主要原因有
（１）肾脏本身疾病如急性肾小球肾炎、间质性肾炎、狼疮性肾炎、双侧肾动脉血栓形成或阻塞 （２）肾中毒（这些毒物都可引起肾小管坏死） 重金属（汞、砷、锑、铅、金、银、铜） 有机溶剂（四氯化碳、氯仿、甲醇、酚、苯等） 药物（新霉素、庆大霉素、卡那霉素、链霉素、四环素、头孢菌素、二性霉素B、磺胺类） 生物毒素（生鱼胆、蛇毒、蕈毒、肌红蛋白－挤压、血红蛋白－溶血） （３）肾缺血 各种原因引起的休克如在早期未能得到及时抢救，持续剧烈的肾血管收缩，导致肾血流量持续减少，由于肾小管受肾小球出球小动脉的血液供应，故肾小管易发生缺血性坏死。
⒊肾后性 由于尿路（从肾盏到尿道口）急性梗阻所致的ARF，称为肾后性ARF。一般为双侧。最常见的病因有前列腺癌、前列腺肥大、双侧输尿管结石或肿瘤、血块等。
（三）发病机理 不同原因引起的ARF，其发病机制各不相同。以下仅以急性肾小管坏死为重点，主要是对其少尿型ARF的发病机制进行讨论。
⒈肾血流量减少 临床和实验研究证明，几乎所有的ATN（包括缺血性或肾毒性）均有肾血流量的减少，肾小球滤过率（GFR）明显下降，这是引起ATN的起始因素，也是ARF初期的主要发病机制。ATN早期，肾血流量减少约50-70%，其中以肾皮质血流量减少最为明显。肾血流量减少与下列因素有关： ①交感-肾上腺髓质系统兴奋：休克和肾毒物引起ATN时，机体因受到强烈刺激而致交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺分泌增多，肾内小动脉收缩，肾血流减少。 ②肾素-血管紧张素系统激活：可能是通过管-球反馈调节机制而实现的。肾缺血或肾毒物直接损伤均可使肾近曲小管功能障碍，对钠重吸收减少，因而流至远曲小管的尿液钠浓度增加，因而刺激致密斑使近球细胞释放更多的肾素，肾内的血管紧张素II也因而增多，结果是使入球小动脉收缩，肾小球有效滤过压及滤过率降低，造成急性肾功能衰竭。 ③肾内舒血管物质减少：肾缺血或肾中毒可使肾组织损伤，肾髓质的间质细胞合成的具有舒血管作用的前列腺素A2、E2及激肽减少，使肾血管收缩，肾血流量减少。 ④肾血管阻塞：急性肾功能衰竭时血液粘度升高及白细胞阻塞微血管和肾血管内皮细胞因缺血而发生肿胀，管腔变窄，均能使血管阻力增加，肾血流减少。此外，肾小球毛细血管内有微血栓形成可阻塞肾血管，影响肾血流量。
⒉急性肾小管损害 ⑴原尿返漏入间质 肾小管上皮细胞变性坏死后，原尿可经坏死部位向肾间质返漏，结果一方面，漏入间质的原尿可进入肾血管，使排出的终尿量减少；另一方面引起肾间质水肿，使肾间质压升高，压迫肾小管，致使有效滤过压降低，GFR下降。 ⑵肾小管阻塞 肾小管坏死时，坏死脱落的小管上皮细胞及其碎片、蛋白质和色素等在管腔内形成管型。肾小管内有管型阻塞，导致阻塞部近端小管腔内压升高，继之肾小囊内压升高。可降低GFR。
（四）发病过程及机体的机能代谢变化
⒈少尿型急性肾功能衰竭 少尿型ARF病因不同，起始表现也不同。一般按其病程演变分为少尿期、多尿期和恢复期三个阶段。
⑴少尿期 此期尿量显著减少，并有体内代谢产物的蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，同时有各系统严重功能障碍，它是病程中最危险的阶段。病人常常在起病24小时内尿量突然减少，甚至无尿。此期持续时间一般7-4天。病程长短与预后有关，持续时间越短，预后越好。本期主要的机能代谢变化如下： ①尿量及尿成分的变化：成人24小时尿量少于ml（或每小时尿量少于7ml）称为少尿。少于00ml（或2小时内完全无尿）称为无尿。持续少尿者预后极差。少尿的发生机制与肾小球滤过率降低、肾小管阻塞和原尿返漏入间质等因素有关。（见挂图，急性肾功能衰竭时少尿发病机制示意图）由于肾小管上皮细胞变性、坏死、重吸收功能障碍，尿液浓缩功能差可出现尿比重低（.05），尿渗透压降低（mosm40mmol），并且因肾小管上皮细胞坏死脱落，尿中含有蛋白、红、白细胞和各种管型。这些变化与功能性ARF少尿的尿液改变有明显差别。 功能性急性肾功能衰竭与急性肾小管坏死少尿期尿液变化的比较
功能性急性肾功能衰竭急性肾小管坏死
尿比重..05span=""
尿渗透压700span=""
尿钠含量
尿蛋白含量-+
尿沉渣检查基本正常透明、颗粒、细胞管型
红细胞、白细胞及
变性坏死上皮细胞
甘露醇利尿效果明显常不明显
②水中毒其发生原因是：）肾脏排尿量严重减少；2）体内分解代谢加强，内生水增多；3）摄入或输入水分相对过多。水中毒可导致细胞水肿和稀释性低钠血症。严重者可并发肺水肿、脑水肿和心力衰竭，往往成为ARF患者死亡的重要原因之一。 ③氮质血症血中尿素、肌酐等非蛋白氮（NPN）含量40mg/dl，称为氮质血症。因GFR降低，使体内NPN不能充分排出所致。病人出现厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状。在广泛创伤、烧伤、感染发热、胃肠出血、应用肾上腺皮质激素等情况下，NPN水平会进一步增高。 ④代谢性酸中毒由于GFR明显减少，体内酸性代谢产物排出障碍；体内分解代谢增强，酸性代谢产物增多；加之肾小管变性、坏死，肾小管泌H+保碱能力低下，导致体内酸性代谢产物积聚和HCO3—浓度下降，因而产生代谢性酸中毒。酸中毒对体内多种酶活性、中枢神经系统和心血管系统的功能均有抑制作用，并可促进高钾血症的发生。 ⑤高钾血症是ARF最危险的变化，是少尿期一周内死亡的重要原因之一。引起高钾血症的原因是：）尿量减少，肾对钾的排泄量减少；2）组织损伤，细胞分解代谢加强释放钾过多；3）代谢性酸中毒促使细胞内K+转移到细胞外；4）摄入富含钾的药物，食物和输库存血。由于患者常伴有低钙、低钠和酸中毒，故高钾血症对心脏的毒性更大。高血钾可抑制心脏，诱发心律紊乱，甚至心搏停止而突然死亡。
⑵多尿期 当ARF患者每24小时尿量ml时，提示病程已进入多尿期，此为肾功能开始恢复的征兆。本期经过约2周。 多尿发生的机制是：①肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复，少尿期蓄积的水、钠此时从尿中排出，滤出原尿逐渐增多；②肾间质水肿消退，肾小管内管型被冲走，肾小管阻塞解除；③肾小管上皮细胞虽已开始再生修复，但其功能尚不完善，故重吸收钠、水的功能仍低下；④储留在血中的尿素等代谢废物经肾小球滤过，使原尿溶质浓度增高而引起渗透性利尿。 在多尿早期，虽然尿量已显著增加，但肾功能仍未完全恢复正常，不能充分排出血中代谢产物，故高钾血症、氮质血症和代谢性酸中毒并未能立即改善，因此病人并未脱离危险期。直到多尿后期，机体才能逐渐恢复正常。由于此期患者每日排出大量水和电解质，若不及时补充，易引起脱水、缺钾和缺钠。
⑶恢复期 多尿期后，肾功能已显著改善，尿量逐渐恢复正常，血肌酐、尿素氮此时基本恢复正常，水、电解质和酸碱平衡紊乱及其引起的临床症状也完全消失，但肾功能完全恢复正常要经过2-3个月，尤其是肾小管浓缩功能恢复更慢，约需半年至一年以上，个别病例可因肾小管基底膜上皮破坏严重，使上皮再生和修复不完全并出现纤维化而转变成慢性肾功能衰竭。
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