华厦临床培训眼部超声的应用
眼部超声的检查，比较重要的有两点，一是对眼部解剖有较全面的了解，另一个是对我们操作的工具原理和使用有较深入的认识。今天我们邀请到厦门大学附属厦门眼科中心的黄星星老师为大家带来眼部超声的检查。
各位同仁大家好，我是厦门大学附属厦门眼科中心的黄星星，很荣幸能与大家一起分享交流眼部超声的应用。
眼部超声的检查，比较重要的有两点，一是对眼部解剖有较全面的了解，另一个是对我们操作的工具原理和使用有较深入的认识。今天我主要讲的内容是简单介绍超声的原理，目前我们在使用的机器类型及功能以及常见眼内病理膜的超声表现，特别提出婴儿、儿童以及外伤患者的一些特殊表现，并分享一些我们在工作中碰到的病例。
我们平时讲话发出的声音，就是声波，而频率超过2万赫兹的声波是我们人耳所不能听到的，就称为超声波，最早是在蝙蝠身上发现的，超声波通过振动在介质中传播，超声波的传播不受屈光间质的影响，这是光学仪器和超声波仪器最大的区别，超声波还有一个特点就是，频率越高，分辨率就越高（图像越清晰），但是穿透力降低了（检查深度变浅）。
了解了超声波的传播特性，我们利用物理常识里面的距离等于声速乘以时间，这样就可以用来测算我们眼部的一些数据了，比如眼轴长度、前房深度、晶状体厚度、肿瘤及眼外肌的测量，但是因为超声波在不同的组织中传播速度是不同的，所以我们在碰到不同的眼部情况时，需要换算公式，比如装入了人工晶状体，硅油填充眼等。
超声波在传播中遇到声阻抗不同的组织反馈回来的信息是不同的，在眼部玻璃体内超声上看到正常情况下是呈无回声的，因为玻璃体内组织之间的声阻抗差异很小，但是玻璃体和眼球壁之间的声阻抗差异较大，所以图像上玻璃体和球壁的分界很明显。
超声波在传播中会转化为热能被吸收、或被散射等，于是产生了声衰减，比如当经过眼睑、致密混浊物、膜状物或高密度的介质骨、钙化或异物时，声衰减更加明显。
目前我们运用于眼部的超声诊断仪是A超、B超、彩超和UBM，超声造影是在北京同仁进修时见到他们用于眼部肿瘤的诊断及鉴别诊断。而衡量超声诊断技术指标也比较多，比如超声应用频率、图像对比度和几何分辨率、探测深度、彩色多普勒技术等。
这是我们运用的普通超声机器，由法国光太公司生产的，频率是10兆赫兹，给出来的是一个扇形的二维图像。
而彩超的机型会比较大，由意大利百胜公司生产，采用的是N个晶片排列形成的线振探头，频率是6到25可以调节，可配备多个探头……
这是两台机器呈现给我们的图片，普通超声的最佳聚焦区是在扫描接触点的对侧，扇形图片可以看出，在接触点前面部分结构显示并不是太清楚，而彩超因为探头晶片更多，显示的结构相对比较完整，包括眼睑、角膜、虹膜结构等，两者的眶内探查深度都是差不多的。
彩超因为多加了多普勒功能，对于复杂眼内组织、占位病变等较有意义。
我们简单总结为两者均有显示眼部形态的功能，但是彩超有显示眼部血流信息及功能信息的作用，请看一下右下角的这张图，外伤患者，屈光间质是不清晰的，右眼玻璃体内见团状混浊，加上血流后团状混浊里面可以探查到与CRA相延续的血流信号，这说明不是一个单纯的外伤后玻璃体积血，我们判断为网膜从锯齿缘断裂，缩为一团了，仔细看周边还有一带状回声隆起，那是脉络膜的脱离。最后手术证实符合。
了解了超声波的原理和超声波机器，今天主要想介绍一下眼内病理膜在超声上的一些表现，首先要了解的是眼内病变的动度及后运动试验，探头不动，叫患者转动眼球，病变随眼球的运动而动时称之为运动试验阳性，反之运动试验阴性，当眼球停止运动时，病变仍在运动时，为后运动试验阳性，反之后运动试验阴性。
我们常见的玻璃体完全后脱离的运动和后运动都是阳性，而且是一侧往另一侧的连续运动，机化膜的运动和后运动一般是阳性，而视网膜脱离、脉络膜脱离一般是轻运动或不运动的，后运动试验阴性。通过这个试验，我们可以初步对眼内病理膜进行区分。
这个图大家第一眼会判断为什么呢？
让它动一下看看，我们发现，这个V形的条状回声其实是玻璃体的不完全后脱离，与视盘回声相连，而与球壁靠的比较近的带状回声就是视网膜的脱离。
我们再加上一个血流信号看看，可以在视盘颞侧球壁的带状回声上探测到血流信号，进一步证实了我们的诊断。
以下是我们在做超声时候眼内病变的一些比较典型的运动。
在扫描眼内病变的时候，我们需要随时调整增益，来达到最佳病变表现形态。
这是一个葡萄膜炎的患者同一只眼的图片，在增益调至70的时候，玻璃体内未及明显的混浊，但是增益调节至92的时候，玻璃体内发现了致密细点状回声。而在有些情况下是需要降低增益的。
比如上面的这个图，玻璃体内点状及条状回声很明显，当我们降低增益时，球内混浊减少了，但是在眶内看到了一强回声斑块，后来证实这是异物。
当眼内玻璃体积血时，新鲜积血表现为致密细点状回声，但是超声上我们无法区分红细胞和白细胞，眼内炎时玻璃体内也同样是致密细点状回声。
这时候我们需要结合病史去看，比如一个外伤患者，看到了致密细点状回声，我们不会轻易的下玻璃体积血的提示，因为外伤有可能合并感染，或甚至是异物积脓的时候，有可能是积血合并积脓。
视网膜脱离是比较常见的眼内病变，可以是某个方位的脱离，或是范围较大的类v形或T形带状脱离。
不同的形态给我们病因提示，比如孔源性网脱的带状回声不连续，糖尿病等往往表现为牵拉起一个帐篷，渗出性网脱表现为光滑的突起并有细点状的渗出物。
脉络膜与巩膜之间连接疏松，受外伤、眼内手术或是葡萄膜炎、巩膜炎等炎症或是眼局限循环障碍性疾病都可以引起脉络膜脱离，一般在眼球的周边部，凸面相对，而涡静脉处的连接较为紧密，所以脉络膜被分割为大小不同的多个局限性隆起，冠状切面上我们可以看到一个花环样的回声，严重的脉络膜脱离可越过涡静脉到达眼球后极部，甚至到达视神经周围，形成对吻征，但是一般不与视盘相连，为什么呢？因为这里又是一个连接比较紧密的地方，就是睫状后短动脉是在视神经周围穿进来的。
大家大致看一下脉络膜脱离的一些形态特征。
大家看下一这张图片的最后一张图片。
这让我们第一眼的感觉是脉脱么？在不好判断的情况下，我们追踪以前的超声表现，这是一青年男性，年01月12日就诊于我院，发现局部视网膜脱离，是以视网膜脱离原因待查收入院的，没有外伤病史，年02月03日检查时候发现网膜脱离更高了，周边有脉络膜脱离，当时的临床诊断是脉络膜渗漏综合征，年02月24日又来检查时候，发现带状回声隆起高，呈对吻状，其下充满了致密点状回声，临床上的诊断仍是脉络膜渗漏综合征，如果没有之前的病史资料，按照形态来看，带状回声似乎未完全与视盘回声相连，我们很可能下的诊断是脉络膜脱离。这个患者在治疗上是使用激素，并且进行巩膜外放液治疗，但是病情没有好转，在年02月24日来的时候我们对这个图片的诊断比较困惑，所以下的是带状回声待查的诊断，想等临床进一步确诊之后看看结果。到年03月08日的时候患者再一次来检查，我们发现带状回声隆起的更高，贴合在一起了，带状回声下仍然是有致密点状渗出，这次进行了眼内探查手术，最后的诊断是渗出性视网膜脱离原因待查。
如果在最后一次检查的时候，我们单纯的看图，会觉得与脉络膜脱离的对吻征太相似了，容易出现判断错误，就需要我们留意他以前的病史，综合判断。当然彩超打血流频谱可以帮助我们去区别，但是就是必须有彩超的条件下了。
再看这个普通超声上我们看到这个带状回声，大家觉得这是网膜隆起吗？
只是上面这个图，我们不能轻易的下结论，当时我们就拿彩超联合看了一下，再叫患者把眼球动起来，发现这只是晶状体后方和周边玻璃体的混浊条带，并不是网膜。
眼内的病理膜包括玻璃体后脱离，机化膜，增殖膜，视网膜脱离，脉络膜脱离等，往往在检查中我们会碰到很多不典型的图片。
比如这样的外伤患者，周边脉络膜脱离是比较明显，视盘前方是不是只是一堆积血或是有网膜脱离起来呢，可能需要动起来，然后再打个血流去判断了。
这是一个外伤患者，玻璃体内见致密点状回声，左边是彩超图片，右边是普通超声图片，这种情况下并不能明确的肯定是否有合并网膜的脱离或其他情况，但是加上彩超就比较明了了。
典型的病变大家看图说话就行，而往往我们比较难判断的是一些错杂复杂，模棱两可的图像，但是我们有一个统一诊断的思路，首先就是要对扫描的病变进行定位，如果把眼球比作一个地球仪，那么我们所扫描的各个切面就如地球的经线和纬线，地球的某个地方也就是根据经线和纬线定位的，大家可以在扫描的时候自己去体会，除了横切扫描、纵切扫描，还有轴位扫描和轴旁扫描，眶内病变还有直接扫描和经球扫描。然后哪家白癜风医院最权威北京中科白殿疯医院
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