血流感染临床诊断浅谈

一、前言

近年来，随着临床静脉导管的留置，机械通气等侵入设备，免疫抑制药和抗生素滥用现象，血流感染的发病率逐年上升。血流感染是众多临床感染中一种严重形式，及时有效的发现感染体征并确定感染源头，对于感染的控制与治疗是非常关键的。今天来和大家说一说基本的临床感染实验室检查知识。

二、血流感染的分类与定义

血流感染（BloodstreamInfection,BSI）是严重的全身感染性疾病。病原微生物及其产物在循环血液中呈一过性，间歇性或持续性存在，对机体造成损害，严重者可导致休克甚至死亡。

在介绍血流感染的临床诊断以前呢，我们先来看几个概念。

很多人对于血流感染涉及的几个概念和分类区分不清，例如菌血症、败血症、毒血症、脓毒血症等，分不清这几种分类谁先谁后，谁的致病性更强等。

其实，这几种分类，是根据感染的严重程度来区分的，依次为：毒血症，菌血症，败血症，脓毒血症。

1、毒血症（toxemia）,是指病原菌在侵入的局部组织中生长繁殖后，只有其产生的外毒素进入血循环，病原菌不入血。毒素经血到达易感的组织和细胞，引起特殊的毒性症状，例如白喉、破伤风等。

2、菌血症（bacteremia），指病原菌由局部侵入血流，但未在血流中生长繁殖，只是短暂的通过血循环途径到达体内适宜部位后再进行繁殖而致病，例如伤寒早期有菌血症期。主要发生在炎症的早期阶段，因肝脾和骨髓的巨噬细胞可迅速组成防线，以清除细菌。

3、败血症（septicemia），其实就是菌血症的严重情况。当菌体毒性很强或（和）机体免疫功能低下时，机体在细菌侵入血流初期不能将其代谢，那么就会导致严重的败血症。即病原菌侵入血流后在其中大量生长繁殖，产生毒性代谢产物，引起严重的全身性中毒症状，例如高热、皮肤和黏膜淤斑、肝脾肿大等。鼠疫杆菌、炭疽杆菌等可引起败血症。

4、脓毒血症（pyemia，又称脓毒症，脓毒败血症），又可理解为败血症中的一个特例。败血症伴有多发性脓肿而病程较长者称为脓毒血症（pyemia）。败血症如未迅速控制，可由原发感染部位向身体其他部位发展，引起转移性脓肿。严重者发生感染性休克和迁徙性病灶。常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎链球菌或肺炎克雷伯菌等。

三、临床怀疑血流感染，送检

临床对于怀疑感染性疾病的诊断分3个层次：1、是否为感染性疾病2、确定感染部位3、尽可能确定感染病原体。

血流感染是一种全身性感染，临床上常缺乏特异性表现，多可出现各系统器官感染的症状体征。临床医生往往初步根据这些体征，如：发热（38℃）,寒战，低血压，少尿等症状，结合病人有无感染史，免疫力是否低下，甚至是否有皮肤破损史等病史，考虑要不要给患者做相关血流感染的实验室检查。

四、血流感染的实验室检查

1、血培养

血培养仍是临床对于血流感染诊断的金标准。对于常见血流感染病原菌来说，48小时内即可提供结果。部分病原菌，如苛养菌等，可能需要5天左右。目前血培养大都采用全自动血培养鉴定及药敏仪，血培养极易被污染，影响培养结果，因此对于检验人员来说，我们需要把关的重点，就放在了血培养前的标本采集部分。

1）最佳采集时间：启动抗生素治疗前采集血液。尽可能在寒战和发热前30分钟采集血液，如果对发热情况预估不准，最好在发热初期尽快采集血液

2）采集准备及部位：血液培养必须特别强调严格消毒：皮肤消毒要谨慎，成人采用氯己定做皮肤消毒：其次培养瓶的消毒，75%乙醇消毒，60秒待干。

3）采血：每瓶8-10ml血液量。成人每套血培养至少2瓶，一个需氧瓶，一个厌氧瓶；儿童1-2个需氧瓶。采得的血，首先注入需氧瓶，其次是厌氧瓶

4）送检保存：采集后应两小时以内立即送检，常温转运，禁止冷藏

2、C反应蛋白与降钙素

CRP在血流感染初期开始升高，PCT在血流感染时显著增高，均可作为血流感染的早期诊断依据。同时PCT数值与疾病严重程度呈正相关，也是判断预后的良好指标。

3、细胞因子及黏附分子

可能部分单位并没有开展细胞因子检测，但IL-1β，IL-6，IL,-8，TNF-α对于早期诊断新生儿血流感染有重要意义。

4、1,3-β-D-葡聚糖

真菌性血流感染患者的1,3-β-D-葡聚糖明显升高，作为真菌感染的临床指标。

五、临床血流感染常见病原微生物

血流感染的病原体来源广泛，小到皮肤脓肿破损、机会致病菌，大到静脉置管，尿路插管，呼吸道感染等，还有部分病原菌来源难以确定。常见菌种有凝固酶阴性的葡萄球菌、金葡菌、链球菌属，大肠埃希菌，沙门菌属、铜绿假单胞菌、厌氧菌等。

六、小结

身为检验工作者，在血流感染方面，我们不仅要做好血液培养的正确采集与培养，还要就分离培养出的病原体进行药敏试验，主动积极与临床沟通，指导临床抗生素等用药，更好地为患者服务。

参考文献：

[1]王辉,任健康,王明贵.临床微生物学检验[M].北京:人民卫生出版社，:8-12

[2]赵敬焕,刘迪,李亭,血流感染患者的病原菌分析[J],中国感染与化疗杂志,,12(5):-

[3]刘洋,万腊根,余阳,血清降钙素原对凝固酶阴性葡萄球菌血流感染鉴别诊断的价值[J],中国感染与化疗杂志,,13(3):-

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