高尿酸血症的五阶梯治疗方案
什么是高尿酸血症？
尿酸血症指尿酸水平超过正常值，该正常值一般通过人群流调研究得出。男性尿酸正常值一般为小于40μmol/L，女性尿酸正常值一般为小于60μmol/L。尿酸水平升高的原因包括体内嘌呤代谢出现障碍、尿酸排泄出现障碍等。部分原发性痛风患者的病因为基因异常。尿酸常由嘌呤代谢合成，通过肾脏及肠道排泄，因此常常由于排泄障碍或者尿酸生成过多所致。我国高尿酸血症患病率为5.46％~19.0％，其中男性为9.％~6.％，女性为0.7％~10.5％，女性多于绝经期后发病，常伴有家族遗传史。
多发病于中老年男性；饮食习惯不良的人，例如爱喝酒、爱吃海鲜的人群等；肥胖的人；有高尿酸血症家族史者；存在肾脏疾病的人群；有糖尿病的患者；长期服用利尿剂或者其他对肝脏有损伤的药品者。高尿酸血症有哪几种类型：1、原发性高尿酸血症：原发性高尿酸血症多是先天性嘌呤代谢紊乱所致，常与肥胖、糖脂代谢紊乱、高血压、动脉硬化和冠心病等聚集发生有关。
、继发性高尿酸血症：继发性高尿酸血症是某些系统性疾病如急性肾损伤、慢性肾衰竭或药物引起。、无症状性高尿酸血症：通常指的是无临床症状，但是血值提示尿酸升高，如果高于以上的话，常会合并高血压和糖尿病。高尿酸血症的病因是什么？
高尿酸血症是嘌呤代谢障碍所致，嘌呤是核酸的主要组成成分，主要为内源性核酸分解代谢而产生，小部分由外源性富有核酸的食物分解而来。因人类缺乏尿酸氧化酶，故尿酸是人类嘌呤代谢的最终产物，也与体内尿酸产生过多或排泄过少有关。
1、尿酸排泄减少：肾是尿酸排泌的主要器官，传统认为主要通过下列几步途径，几乎全部由肾小球滤过；近端小管起始部重吸收；近端小管中部分泌；近端小管终末部的第二次部分重吸收。髓袢升支和集合管也可对尿酸进行少量重吸收，故在肾小球滤过率下降、近端小管分泌减少和重吸收增加的情况下，均可发生高尿酸血症。过量饮酒可以通过增加肝脏三磷酸腺苷(ATP)分解，促进尿酸形成，并阻断尿酸从肾小管的分泌。因此，大量饮酒可以引起高尿酸血症。
、尿酸生产过多：尿酸生成过多是由先天性嘌呤代谢障碍引起的，食物引起的尿酸生成与食物中的嘌呤含量成比例。富含嘌呤的食物主要包括动物肝脏、肾脏、凤尾鱼等。高尿酸血症的临床表现的哪些？
1、典型症状：无症状性高尿酸血症患者仅有血尿酸增高，会表现为仅有波动性的尿酸升高，有可能需要很长时间才会出现具体症状，随着血尿酸值升高到一定的程度，会出现痛风性关节炎或者痛风性肾损害，关节炎的患者会出现关节红、肿、热、痛等现象。如果严重会导致肾损害，肾损害后会出现蛋白尿以及血尿等症状。
、其他症状：部分患者伴有肥胖、血脂异常、血糖升高等症状。
、痛风：血尿酸升高后沉积于关节，导致痛风性关节炎，表现为在夜晚出现突发性的关节疼痛，发病急，关节部位出现严重的疼痛、水肿、红肿和炎症，疼痛感慢慢减轻直至消失，持续几天或几周不等。
4、尿毒症：血尿酸升高后沉积于肾脏，引起痛风性肾病并有尿酸结石，进而发展为尿毒症，表现为水电解质紊乱以及心血管、呼吸系统的异常。5、痛风性关节炎：常常首发于第一跖趾关节或踝、膝等关节，起病急骤，4小时内发展至高峰。初次发病常累及单个关节，持续数天至数周可完全自然缓解，反复发作则受累关节逐渐增多，症状持续时间延长，关节炎发作间歇期缩短。6、痛风石：首发症状出现在未经治疗的病人，多年后约70％可出现痛风石，常出现于第一跖趾关节、耳廓、前臂伸面、指关节、肘关节等部位。痛风石可小如芝麻，大如鸡蛋或更大，受挤压后可破溃或形成瘘管，有白色豆腐渣样排出物。7、痛风性肾病、尿酸性肾结石病：痛风性肾病表现为水肿、高血压、血尿素氮和肌酐升高，少数病人表现为急性肾衰竭，出现少尿或无尿，最初4小时尿酸排出增加，尿酸性肾结石病结石较大者可发生肾绞痛、血尿。当结石引起梗阻时导致肾积水、肾盂肾炎、肾积脓或肾周围炎，严重者可致急性肾衰竭，感染可加速结石的增长和肾实质的损害。8、眼部病变：肥胖的痛风病人常反复发生睑缘炎，在眼睑皮下组织中发生痛风石，有的逐渐长大、破溃形成溃疡而使白色尿酸盐向外排出，部分病人可出现反复发作性结膜炎、角膜炎与巩膜炎。在急性关节炎发作时常伴发虹膜睫状体炎，眼底视盘往往轻度充血，视网膜可发生渗出、水肿或渗出性视网膜脱离。高尿酸血症的五阶段治疗步骤
第一步：
血尿酸控制目标水平为6mg/dl（60μmol/L），应规律监测血尿酸水平并保持在6mg/dl以下。对于心血管高风险的患者（至少包括以下两项：高血压、糖尿病、血脂异常、靶器官损伤或既往发生过心血管事件），应把血尿酸水平控制在5mg/dl以下。
第二步：
检查合并症并积极治疗，停止使用影响血尿酸水平的药物，对高尿酸血症患者，应制定和实施恰当的治疗策略，考虑更加严格地控制相关的危险因素，调整使用不直接影响血尿酸水平的药物，有效地管理影响血尿酸水平的伴随疾病，如高血压、型糖尿病、代谢综合征、CKD和心血管疾病。
在临床实际中，如果潜在益处超过潜在危害，就应该考虑可行的改变，特别是以下情况：如果可以替换，建议将利尿剂（主要包括氢氯噻嗪）改为其他降压药物；虽然氯沙坦是唯一能降低血尿酸水平的血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，但并不推荐从其他ARB类药物转为氯沙坦；在心血管疾病的一级预防中，应停止使用小剂量阿司匹林或者考虑改为其他药物，但不推荐在心血管疾病的二级预防中停用小剂量阿司匹林。不推荐将降胆固醇类药物改为非诺贝特。
第三步：
推荐生活方式的改变。强调最有意义的生活方式改变是：限制嘌呤的摄入，包括红肉和海鲜；限制高果糖食物的摄入；限制饮酒。限酒或者戒酒能降低血尿酸水平达1.6mg/dl；肥胖或超重患者应定期锻炼并减肥；增加咖啡、奶制品、樱桃和维生素C的摄入。
第四步：
推荐别嘌呤醇作为一线治疗药物，建议患者初始剂量为～00mg/d，每～4周增加mg/d，最大剂量为mg/d，逐步调整剂量达到血尿酸控制目标水平。CKD患者由于肾功能损伤可能导致药物或其代谢产物（羟嘌呤醇）蓄积，使药物的t1/延长。
因此，对于重度CKD患者，别嘌呤醇每日用量低于mg或间隔更长的时间使用mg。在特殊情况下，如果有合适的设备存在，应该调整别嘌呤醇剂量至维持血浆羟嘌呤醇水平在μmol/L（15.mg/L）以下。若透析患者使用别嘌呤醇，应该在透析后立刻给予00～mg，而在其他时间不需要额外的剂量。
第五步：
血尿酸控制目标水平后不能停止治疗，次/年持续监测血尿酸水平。特殊患者可考虑联合治疗，采用该疗法的高尿酸血症患者中，只有/5的患者血尿酸控制在目标水平。如果血尿酸水平仍无法达标，除GFR0mL/min的患者外，其他患者应该在密切监测下将别嘌呤醇的剂量增加至mg，或者改为苯溴马隆或苯溴马隆加别嘌呤醇。由于别嘌醇过敏综合征和严重的皮肤变态反应（通常发生在治疗8周后），应该谨慎地增加以达到目标剂量。
对于治疗不达标的患者推荐雷西纳德00mg/d联用别嘌呤醇，雷西纳德联用别嘌呤醇是治疗单用别嘌呤醇血尿酸水平不达标的痛风伴高尿酸血症的成年人的新选择。一旦血尿酸水平持续控制达标，雷西纳德的剂量应该长期维持，并持续次/年监测血尿酸水平。
患者可扫码
转载请注明：http://www.lojkk.com/wazz/12129.html
