膜拜学习ldquo朗视界沐光明

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众望所归，来医院眼科的李娟娟医生，获得年“朗视界沐光明”全国眼科医师摄影大赛专业组总决赛眼底病类的一等奖。

这是一名44岁的傣族男性，因“右眼视力下降2月，左眼视力不佳10余年”前来就诊，否认全身病史。右眼视力0.25，左眼视力CF。

眼底像：双眼可见沿视盘放射状分布的血管样条纹累及黄斑区，右眼合并有黄斑区出血渗出病变；左眼黄斑可见面积不等的萎缩病灶，瘢痕化改变，无新鲜出血渗出表现。

红外眼底像：与彩色眼底像对应的血管样条纹围绕视盘，并向后极部延伸，右眼出血区呈弱荧光，左眼瘢痕萎缩区呈强荧光。

双眼自发荧光：双眼血管样条纹呈弱荧光，右眼黄斑区出血呈遮蔽荧光，新生血管膜处呈相对强荧光。左眼黄斑区萎缩灶弱荧光，其边缘可能合并有强荧光区域。

FFA：血管样条纹呈斑驳强荧光染色，右眼黄斑区可见强荧光的新生血管膜，出血区域遮蔽荧光；左黄斑区瘢痕染色，造影全程无明显荧光素渗漏增强，未见新生血管膜样改变。

双眼的OCT：右眼神经上皮下浆液性渗出以及实质性的高反光；左眼各个层次的视网膜萎缩。

考虑诊断为双眼血管样条纹，右眼继发CNV、左眼黄斑瘢痕。给予右眼抗VEGF治疗，左眼观察。

在给予患者右眼玻璃体腔注射康柏西普一次治疗后，患者右眼视力突飞猛进，从0.25提高到0.8。我们可以看到黄斑区的出血已经明显变淡，中心凹下渗液完全吸收！在此鼓舞下，患者接受了第2针的右眼玻璃体腔注射康柏西普治疗。

可11月份患者却不来复查了，电话随访时告知，他认为自己的病已经痊愈了！

疾病真的治愈了吗？

患者后来又如何呢？

总决赛上，李娟娟医生揭晓了答案。

患者年3月25日前来复诊，视力从0.8跌回到0.25，从眼底像中看，单纯的视网膜出血已经完全吸收，病变似乎在向好的方向发展。然而令人沮丧的是，患者的中心凹下出现了新的病灶。这一次，患者毫不犹豫进行了第3次朗沐眼内注射。患者6月份前来复诊，视力维持在0.3的水平。

从眼底彩照来看，病变稳定，出血和渗出都没有继续进行。然而中心凹下的CNV病灶似乎对我们的抗VEGF治疗没有太大的反应。这一次，患者接受了第4次的朗沐眼内注射。在后续的复诊中，无论是视力还是结构，都基本维持不变。

为何治疗的初期，能获得如此良好的开局？因为患者早期的病变并没有累及中心凹，而是位于中心凹的鼻上区域，中心凹仅仅是一个浆液性的脱离。因此，当抗VEGF治疗后，中心凹的浆液完全吸收，视力得到了一个突飞猛进的进展。

但是后来患者失访，再次复查时，整个CNV病灶扩大了1倍，且病变明显在向中心凹方向移动。

对应的OCT也能发现，患者第1次（左上）、第2次（右上）中心凹下仅仅是浆液成份聚集，第3次中心凹下就出现实质性的CNV病灶（左下），且这个病灶对抗VEGF出现抵抗。此后，该病灶就从未消停过（右下）。

这时我们不免要想，这样的治疗变化究竟是血管样条纹病变本身的特殊性决定，还是患者不规范治疗引发的呢？

血管样条纹病变的病变基础为Bruch膜的钙化、脆性增加，这样病变的Bruch膜容易破损及破裂，为CNV的发生发展扫清了障碍，导致CNV可以在血管样条纹旁肆意发展。此外据文献报道，血管样条纹病变合并CNV有其特殊性：1、活跃性与患者年龄呈正相关；2、更高侵犯性及复发率；3、更容易产生抗VEGF治疗抵抗。

因此从病理到临床的变化，解释了我们的患者治疗效果有如此跌宕起伏的变化。

对于血管样条纹病变合并CNV，我们仍然要确立抗VEGF治疗的主流地位，因为它在稳定患者的视力以及控制病变的活动性依然起着具有不可替代的优势。同时由于病变的特殊性以及治疗的反复性，需要提前和患者做好良好的医患沟通以及密切随访。

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